2. tipa cukura diabēts: zāļu terapija

Terapeitiskais mērķis un ārstēšanas ieteikumi

  • Individuāli Hba1c mērķa koridors 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • Hba1c mērķa vērtība tuvu 6.5% tikai tad, ja to var panākt, mainot dzīvesveidu un / vai metformīnu! (DEGAM)
    • Atsevišķam mērķim jābūt HbA1c mērķa koridora zemākajā diapazonā vai, ja nepieciešams, pat zemāk:
      • Īss diabēta ilgums; līdz šim vidēji paaugstināts HbA1c līmenis; nav sirds un asinsvadu bojājumu; un / vai
      • Mērķis sasniedzams bez blakusparādībām (hipoglikēmija/ hipoglikēmija, svara pieaugums).
    • Atsevišķam mērķim jābūt drīzāk HbA1c mērķa koridora augšējā diapazonā vai, ja nepieciešams, pat virs:
      • Ilgstoši slikti kontrolēts diabēts un / vai
      • Jau esošie kardiovaskulārie bojājumi / esošie apstākļi un grūti pielāgojamība (ar paaugstinātu hipoglikēmijas / zema cukura līmeņa asinīs risku) vai
      • Blakusslimības (blakus slimības), paredzamais dzīves ilgums vai blakus apstākļi, kas neattaisno pūles un risku salīdzinājumā ar ieguvumu no zema HbA1c mērķa sasniegšanas
    • Amerikas Ārstu koledža (ĀKK): an Hba1c 7-8% mērķis ir jānosaka lielākajai daļai pacientu.
  • Apakšējā gavēšana glikoze (badošanās asinis glikoze) seruma līmenis starp 100-125 mg / dl (5.6-6.9 mmol / L).
  • Seruma pazemināšana pēc ēšanas (“pēc ēdienreizes”) glikoze līmenis 180 mg / dl (10.0 mmol / L) (2 st pp)
  • Esošās hiperlipoproteinēmijas un dislipoproteinēmijas (dislipidēmijas) terapija:
    • Kopā holesterīns <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [skatīt zemāk Hiperholesterinēmija/ zāles terapija: lipīdu mērķvērtības un lipīdu līmeni pazeminoša terapija pacientiem ar diabēts mellitus].
    • ZBL <100 mg / dl (<2.6 mmol / L); CHD <70 mg / dl (<1.8 mmol / L).
    • ABL
      • Vīrieši:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
      • Sievietes:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
    • Triglicerīdi <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
  • Hipertensijas terapija saskaņā ar ESH / ESC vadlīnijām (Eiropas Hipertensijas biedrība (ESH) / Eiropas Kardioloģijas biedrība (ESC); Barselona, ​​2018):
    • Asinsspiediens ≤ 140/90 mmHg; sistoliskais asinsspiediens attiecībā pret vecumu:
      • Vecums 18-65: 130-120 mmHg
      • Vecums> 65-79: 140-120 mmHg
      • Vecums ≥ 80: 140-130 mmHg
    • Diastoliskais asinis spiediens: primārais terapeitiskais mērķis ir <90 mmHg; neatkarīgi no vecuma un vienlaicīgas saslimstības, tiecieties uz a asinsspiediens mērķa diapazons 80-70 mmHg.
    • Asinsspiediena robeža: 120/70 mmHg
  • Ja nepieciešams, terapija of hiperurikēmija pieaugums urīnskābe līmeņi asinis; podagra).
  • Ggf terapija of hiperkaliēmija (pārpalikums kālijs).
  • Svara samazināšana līdz normālam svaram - ilgstošs svara zudums samazina insulīna rezistence, kas samazina nepieciešamību pēc pretdiabēta līdzekļiem narkotikas, ieskaitot insulīnu.
  • Palieliniet fiziskās aktivitātes (apmēram 150 min / nedēļā).
  • Nikotīna atteikšanās
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

* * * Zviedru valodas analīze Diabēts 187,106 2 XNUMX. tipa cukura diabēta pacientu reģistrs apstrīd pašreizējos ieteikumus: asinsspiediens no 110 līdz 119 mmHg mazāk izraisīja nemirstīgu akūtu miokarda infarktu (-24%), mazāk izraisīja miokarda infarktu (-15%), mazāk izraisīja nemirstīgas sirds un asinsvadu slimības (-18%) un mazāk visticamāk, izraisīs jebkuru sirds un asinsvadu slimību (-18%) un retāk izraisīs letālu iznākumu koronāro artēriju slimība (-12%). Tomēr J-līkne tika novērota miokarda infarkta un visu cēloņu mirstības beigu punktiem: pacientiem bija 20% lielāka varbūtība attīstīties sirds mazspēja un mirstības risks palielinājās par 28% asinsspiediens līmenis no 110 līdz 119 mmHg. Paziņojums.

  • Pacienti, kuri iepriekš nav ārstējuši zāles, kuriem ir augsts vai ļoti augsts kardiovaskulārs risks, jāārstē ar SGLT2 inhibitors vai GLP-1 receptoru antagonistu (liraglutīds, semaglutīds, dulaglutīds) neatkarīgi no HbA1c līmeņa.
  • Ārstēšanas izraisīta neiropātija (perifēra nervu sistēmas traucējumi) attīstās cukura diabēta pacientiem ārstēšanas rezultātā diabēts (Angļu val. “Ārstēšanas izraisīta neiropātija diabēta gadījumā”, TIND) ar akūtu neiropātiju vai autonomās nervu sistēmas bojājumi, ja 1 mēnešu laikā HbA2c strauji samazinājās virs 3 procentiem (62% pret 4.3%, kad HbA1c 2 mēnešu laikā bija samazinājies mazāk nekā par 3 procentiem). Jo ātrāk un jo vairāk samazinās HbA1c, jo lielāks ir diabētiskā retinopātija (tīklenes slimība) un mikroalbuminūrija ( niere slimība).
  • Pacientiem ar MODY diabētu parasti tas nav nepieciešams insulīna, bet tiek ārstēti ar diētas pasākumiem un pretdiabēta līdzekļiem narkotikas (sulfonilurīnvielas atvasinājumi).
  • Pacienti ar latentu autoimūnu diabētu pieaugušā vecumā (LADA) tiek ārstēti lielākoties tāpat kā pacienti ar 2. tipu cukura diabēts, bet parasti vajag insulīna agrāk nekā 2. tipa diabētiķi bez antivielas.
  • Īslaicīga intensīva insulīna terapija (SIIT) var atjaunot beta šūnu darbību, samazinot glikozes toksicitāti pacientiem ar nesen diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu, tādējādi atjaunojot arī jutību pret insulīnu. Insulīna terapija tika veikta 14 dienas ar abiem lispro insulīns or asparta insulīns izmantojot insulīna sūkni. SIIT mērķis bija a gavēšana glikoze (glikozes līmenis asinīs tukšā dūšā) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) un 2 stundu vērtība <8 mmol / l (144 mg / dl): pēc gada 56 pacientiem (58.9%) bija normāla vielmaiņas situācija . Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, ja HbA1c vērtība ir augsta, Vācijas Diabēta biedrības prakses ieteikumi sniedz ieteikumu sākotnējai insulīna terapijai.
  • Nacionālās aprūpes vadlīnijas 2. tipa diabēts (statuss: 2020): 2. tipa diabētiķi, kuriem jau ir klīniski nozīmīga ateroskleroze, (pie HbA1c> 7) jau galvenokārt jāārstē ar metformīns vai nu GLP-1 receptoru agonistu, vai SGLT2 blokatoru.

Terapijas ieteikumi atbilstoši pakāpeniskam plānam

Sāciet terapiju ar 1. pakāpi. Ja mērķa HbA1c nav sasniegts pēc trim līdz sešiem mēnešiem, tiek īstenoti nākamā posma pasākumi.

posms Pasākumi
1 Apmācība, uztura konsultācijas, vingrošana
2 Metformīns [TI, ja kreatinīna klīrenss: <30 ml / min; vai neiecietība] Ja metformīna TI:

  • DPP-4 inhibitors
  • Insulīns (bieži ilgstošas ​​darbības insulīns)
  • SGLT-2 inhibitors
  • Sulfonilurīnvielas atvasinājums / Glinīdi
  • Glikozidāzes inhibitori
  • Pioglitazons
3 Kombinācija metformīns un insulīns /glibenklamīds/ DPP-4 inhibitors; GLP-1 receptoru agonists, SGLT-2 inhibitors, pioglitazons, ja nepieciešams.
4 Insulīna terapijas pastiprināšana aptaukošanās + metformīns.

Procedūras piezīmes:

  • Procedūra, tālāk aprakstītie posmi, ir atkarīgi no individuālā HbA1c mērķa un mērķa nesasniegšanas pēc 3 līdz 6 mēnešiem.
  • Monoterapija: ja HBa1c vērtība pārsniedz mērķa koridoru → divkārša kombinācija ar citu pretdiabēta līdzekli (saskaņā ar DDG / DGIM):
    • DPP-4 inhibitors
    • GLP-1 receptoru agonists
    • Glikozidāzes inhibitors
    • Insulīns (bieži ilgstošas ​​darbības insulīns)
    • Gliflozīni (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori) Piezīme: Jo zemāka ir nieru darbība, jo zemāka ir SGLT-2 inhibitoru iedarbība.
    • Sulfonilurīnvielas atvasinājums / Glinīds [metformīna un sulfonilurīnvielas atvasinājumu (glibenklamīda) kombinācija var palielināt kardiovaskulāro mirstību]
    • Pioglitazons
  • Divkārša kombinācija: ja HBa1c vērtība pārsniedz mērķa koridoru → trīskārša kombinācija vai insulīna terapija * ar ne vairāk kā vienu pretdiabēta līdzekli (saskaņā ar DDG / DGIM): intensīva insulīna un kombinētā terapija (saskaņā ar DDG / DGIM): papildus iekšķīgai lietošanai pretdiabēta līdzekļi (īpaši metformīns; iespējams, DPP-4 inhibitors, SGLT-2 inhibitors):
    • Aizkavēta atbrīvošanās insulīns vai
    • Ilgstošas ​​darbības insulīna + GLP-1 receptoru agonists vai
    • Pirms ēdienreizes īslaicīgas darbības insulīns (SIT) vai
    • Parastā insulīna terapija (CT) vai
    • Pastiprināta insulīna terapija (IKT, CSII)

* Insulīnu reti lieto kā pirmās izvēles terapiju. Šādos gadījumos parasti ir: augsts vecums, HbA1c ≥ 10%, neiroloģiskas un nieru asinsvadu komplikācijas, multiplas daudzkāršības multiplā slimība) un polifarmācija (> 6 parakstītas zāles).

“Hiperglikēmijas ārstēšana 2. tipa cukura diabēta gadījumā” saskaņā ar ADA * un EASD * * vienprātības vadlīnijām [skat. Tālāk 4. vadlīnijas]

Pasākumi
Apmācība, uztura konsultācijas, vingrošana
  • Metformīns [(pirmās izvēles līdzeklis)
  • Ārstēšanas eskalācija, ja pacientam ir arī hroniskas aterosklerozes sirds un asinsvadu slimības (ASCVD) niere slimība un / vai sirds neveiksme.

Paziņojums:

  • Ja pacients ar ASCVD vai nieru slimību jau sasniedz HbA1c mērķi bez GLP-1 agonistiem vai SGLT2 inhibitoriem, ja tiek izmantotas vairākas terapijas, jāveic pāreja uz vienu no šiem līdzekļiem.
  • Monoterapijas gadījumā individuālais HbA1c mērķis jāapšauba un, iespējams, papildus jāsamazina, vai arī tas jāpārskata ik pēc trim mēnešiem. Abos gadījumos pēc nepieciešamības pēc tam tiktu pievienots viens no iepriekš minētajiem pretdiabēta līdzekļiem

Piezīme: Ja tiek apsvērta injekciju terapija, ieteicams ieteikt GLP-1 agonistu

* Amerikas Diabēta asociācija (ADA) * * Eiropas Diabēta pētījumu asociācija (EASD).

Pretdiabēta zāles un vecums

Gados vecākiem cilvēkiem var lietot šādus pretdiabēta līdzekļus:

  • Metformīns (pirmās līnijas terapija)
  • DPP4 inhibitori; priekšrocības: priekšrocības ārstēšanas ievērošana, hipoglikēmijas, ķermeņa svara un augstākas pakāpes nieru mazspējas risks.
  • GLP-1 analogi (GLP-1 receptoru agonisti); priekšrocības: zems hipoglikēmijas risks, svara zudums; liraglutīds: samazināta kardiovaskulārā saslimstība un mirstība.
  • Gliflozīni (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori).

Papildu piezīmes

  • 2. tipa cukura diabēta pacientiem ar papildu hronisku nieru slimību, traucēta aknas funkciju vai sirds mazspēja, terapija ar metformīnu ir saistīta ar samazinātu mirstību visu iemeslu dēļ (par 22% mazāks mirstības risks salīdzinājumā ar pacientiem, kuri nelieto metformīnu).

Aģenti (galvenā norāde)

  • Biguanīdi: metformīns [pirmās izvēles terapija!]
  • Piezīme: Pāreja uz sulfonilurīnvielas atvasinājumu ir saistīta ar paaugstinātu sirds un asinsvadu slimību (miokarda infarkta (13.2 pret 5.0 uz 1,000 cilvēku gadiem), apopleksijas) risku pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, kuri metformīna terapijas laikā nesasniedz pietiekamu glikēmijas kontroli; mazāk riskanta nekā ārstēšana tikai ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu, ir sulfonilurīnvielas atvasinājuma apvienošana ar metformīnu.
  • Sulfonilurīnvielas atvasinājumi; mērķa grupas: metformīna kombinētais partneris vai kontrindikācijas (kontrindikācijas) vai metformīna nepanesamība.
    • Hipoglikēmija, lietojot sulfonilurīnvielas atvasinājumus un antibiotikas (ciprofloksacīns, klaritromicīns, levofloksacīnam(trimetoprims / sulfametazols).
    • Brīdinājums. Sirds un asinsvadu slimību (īpaši miokarda infarkta (sirdslēkme) un apopleksijas (insulta) risks ir 21% lielāks sulfonilurīnvielas grupas terapijas laikā nekā metformīna terapijas laikā!
    • 20 kohortas un novērojumu pētījumu metaanalīze, kurā piedalījās vairāki 100,000 XNUMX pacientu, parādīja, ka visu iemeslu dēļ mirstība (kopējā mirstība) dubultojās pacientiem, kuri lietoja sulfonilurīnvielas atvasinājumus.
    • Sirds un asinsvadu drošībā nav būtiskas atšķirības linagliptīns (DPP4 inhibitors) un sulfonilurīnvielas atvasinājumu glimepirīds: primārais kombinētais pētījuma rezultāts (kardiovaskulārā nāve, nemirstīgs miokarda infarkts vai trieka) abās grupās notika gandrīz vienādi bieži (linagliptīns n = 356, glimepirīds n = 363), kas atbilst riska pakāpes koeficientam 0.98 (95.47% TI 0.84–1.14).

    Piezīme: “Gados vecākiem, trausliem 2. tipa cukura diabēta slimniekiem ar reimatoīdo slimību jāizvairās no sulfonilurīnvielas atvasinājumiem un pārāk stingras glikēmijas kontroles. artrīts augsta hipoglikēmijas riska dēļ. ”

  • Glinīdi; Mērķa grupas: Glinīdi (sulfonamīds urīnviela analogi) ir priekšrocības salīdzinājumā ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem neregulāras vai neuzticamas pārtikas uzņemšanas un nieru mazspējas gadījumā; turklāt lielāka elastība nekā sulfonilurīnvielas atvasinājumiem, kas ir ātrāki darbības sākums un īsāks darbības ilgums.
  • Gliflozīns (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori) Mērķa grupas: ar metformīnu nav pietiekami pielāgota hipoglikēmija (hipoglikēmija) un pakļauta pacientam ar svara problēmām.
  • Glitazoni (tiazolidinedioni); mērķa grupas: augstākas pakāpes nieru mazspēja (nieru vājums) vai partneru kombinācija īpaši hipoglikēmijai pakļautiem pacientiem.
  • Alfa-glikozidāze inhibitori; mērķa grupas: agri koriģēts 2. tipa cukura diabēts vai kombinēti partneri.
  • Inkretīna imitatori (GLP-1 receptoru agonisti); mērķa grupas: hipoglikēmijai pakļauts pacients ar svara problēmām, kurš netiek pietiekami kontrolēts ar metformīnu
    • LEADER pētījums, kurā piedalījās 9,340 augsta riska pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, parādīja to liraglutīds terapija samazināja kardiovaskulārās nāves, nemirstīga miokarda infarkta (sirdslēkme) un nemirstīga apopleksija (trieka) no 14.9 (Placebo) līdz 13 procentiem vidējā pētījuma periodā - 3.8 gadi. Būtiski tam bija ievērojams kardiovaskulārās mirstības (mirstības) samazinājums no 6 (Placebo) līdz 4.7 procentiem (relatīvā riska samazinājums: 22 procenti).
    • Autoritatīvā mērķa pētījumā liraglutīds aizkavēja pastāvīgas makroproteinēmijas sākšanos (> 300 mg albumīns/ d).
    • Datu analīze reālajā pasaulē pacientiem ar aptaukošanos ar cukura diabētu parādīja, ka liraglutīds pazemināja glikozes līmeni asinīs un ķermeņa svaru vairāk nekā bazālais insulīns. Pēc 12 mēnešiem ķermeņa masa liraglutīda grupā bija samazinājusies par 6.0 kg, salīdzinot ar 1.6 kg insulīna grupā.
    • No trim jaunākiem pretdiabēta līdzekļiem narkotikas GLP-1 agonisti, DPP-4 inhibitori un SGLT-2 inhibitori, SGLT-2 inhibitori samazināja mirstības risku (nāves risku) par 12%, ierindojoties otrajā vietā.
    • GLP-1 agonista perorāla forma semaglutīds gandrīz uz pusi samazināja mirstības līmeni un kardiovaskulārās nāves līmeni II tipa cukura diabēta pacientiem ar augstu kardiovaskulāro risku. Primārajam kombinētajam pētījuma mērķim - sirds un asinsvadu (ar sirdi saistīta) nāve, miokarda infarkts (sirdslēkme), apopleksija (trieka) - tika panākts tikai nenozīmīgs riska samazinājums par 21 procentu.
  • Dipeptidilpeptidāzes 4 inhibitori (DPP-4 inhibitori; DPP-4 inhibitori; gliptīni); mērķa grupas: hipoglikēmijai pakļautam pacientam ar svara problēmām, kas netiek pietiekami kontrolētas ar metformīnu. Gliptiiniem (DPP4 inhibitoriem) ir insulinotropisks efekts, taču viņi šo efektu īsteno tikai tad, kad glikozes līmenis asinīs ir paaugstināts, tāpēc rezultātā gandrīz pilnībā izvairās no smagas hipoglikēmijas.
    • DPP-4 inhibitori var izraisīt stipras locītavu sāpes
    • Alogliptīns: FDA brīdina par sirds mazspējas risku (sirds mazspējas risku); alogliptīns ir drošs pat akūta koronārā sindroma gadījumā
    • Brīdinājums: DPP-4 inhibitoru un sulfonilurīnvielas atvasinājumu kombinēta terapija izraisa paaugstinātu hipoglikēmijas risku par 52%
    • EMA brīdina par iespējamām pirkstu amputācijām pēc SGLT2 inhibitora kanangliflozīna lietošanas. ASV pārtika un zāles Administrācija (FDA) jaunā antidiabētisko zāļu novērtējumā secina, ka risks amputācija ārstēšanas laikā ar kanagliflozīns galu galā nav tik augsta kā iepriekš domāts.
  • Gliflozīns (SGLT-2 inhibitori; SGLT-2 blokatori); mērķa populācija: hipoglikēmijas (hipoglikēmijas) slimnieks ar svara problēmām, kas nav pietiekami kontrolēts ar metformīnu.
    • Sitagliptīns plus metformīns: pierādījumi par daļēji nenosakāmu, daļēji būtisku papildu ieguvumu salīdzinājumā ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozīns: Hroniskā formā sirds mazspēja (sirds mazspēja), slimnīcu uzņemšana sirds mazspējas pasliktināšanās dēļ un kardiovaskulārā mirstība (ar sirdi un asinsvadiem saistītā mirstība) saskaņā ar DAPA-HF pētījumu tika ievērojami samazināta; tas pats attiecas uz pacientiem bez cukura diabēts.
    • Pacientiem ar hroniska nieru mazspēja gūt ievērojamu labumu no dapagliflozīns.
    • ar dapagliflozīns, urīnpūslis karcinoma radās 0.16% pacientu salīdzinājumā ar 0.03% kontroles grupā. Piena karcinoma (krūts vēzis) tika diagnosticēta 0.4% pacientu ar dapagliflozīnu, salīdzinot ar 0.22% kontroles grupā.
    • ASV Pārtikas un zāļu pārvalde brīdina par iespējamu smagas ketoacidozes (smagas metaboliskas nobraukšanas no sliedēm) rašanos terapijas laikā ar SGLT2 inhibitoriem, piemēram, kanagliflozīnu, dapagliflozīnu un empagliflozīnu
    • AkdÄ narkotiku drošības pasts 07-2017 |: Informācija par BfArM par SGLT-2 inhibitoriem: iespējams, palielināts apakšējo ekstremitāšu amputāciju risks.
    • FDA brīdina par Fournier gangrēna (nekrotizējošs perineuma fascīts (lat. Fasciitis necroticans); baktēriju izraisīta, ļoti vardarbīga (foudroyant) subkušu un fasciju infekcijas slimība) SGLT2 inhibitoru dēļ.
    • Empagliflozīns samazināta kardiovaskulārā mirstība (ar kardiovaskulāriem saistītiem mirstības faktoriem) augsta riska pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu vienā pētījumā: ar kardiovaskulāru nāvi, miokarda infarktu (sirdslēkme), un apopleksija / insults (primārais saliktais galarezultāts) tika ievērojami samazināts, veicot papildterapiju ar empagliflozīns, ti. ti, par 14% salīdzinājumā ar Placebo (10.5 pret 12.1%) Turklāt empagliflozīns arī samazināts sirds mazspēja (sirds mazspējas) risks diabēta slimniekiem ar sirds un asinsvadu slimībām, un tas nebija atkarīgs no tā, vai sirds mazspēja jau pastāv.
    • Cilvēkiem ar 2. tipa cukura diabētu un iepriekšējām sirds un asinsvadu slimībām GBA (Federālā apvienotā komiteja) apliecina ievērojamu empagliflozīna papildu ieguvumu. Pamats ir EMPA-REG OUT-COME pētījums.
    • No trim jaunākiem pretdiabēta līdzekļiem GLP-1 agonisti, DPP-4 inhibitori un SGLT-2 inhibitori samazina mirstības risku par 20% un tādējādi ir pirmajā vietā.
    • Empagliflozīns un kanagliflozīns ir nefroprotektīvs efekts.

No nieru funkcijas atkarīgi * un neatkarīgi diabēta līdzekļi

grupa Atkarīgs no nieru funkcijas Nieru funkcija nav atkarīga
Pretdiabēta līdzeklis Glikidons * Gliklacīds * Glibenklamīds * Glimeprīds * (hidroksimetabolīts) Sitagliptīna metformīns * * Repaglinīds Rosiglitazons Nateglinīds * * * pioglitazona saksagliptīns * * * *

* Sulfonilurīnvielas atvasinājumi ir kontrindicēti no CKD 4. līdz 5. stadijai * * Kreatinīna klīrenss <60 ml / min; I līdz II pakāpes nieru mazspējas klātbūtnē pēc HNS, uzraudzība metformīna terapijas laikā (vismaz divas līdz četras reizes gadā) ir nepieciešami saglabāšanas parametri! * * * Deva korekcija CKD 4. līdz 5. posmā * * * * Saksagliptīns var lietot līdz 5. HNS stadijai. Pacientiem ar nieru mazspēju bieži jāizmanto insulīna terapija.

Adjuvanta terapija

  • Dehidroepiandrosterons (DHEA) - lai novērstu oksidatīvo uzsvars un “uzlabotu glikācijas galaproduktu” (AGE) veidošanos. AGE ir uzlaboti glikācijas galaprodukti; tie ir nefermentālas reakcijas rezultāts ogļhidrāti ar proteīni50 mg DHEA uzņemšana izraisīja oksidatīvā līmeņa pazemināšanos uzsvars (izmērītie bija samazināts reaktīvo oksidatīvo sugu (ROS) līmenis, paaugstināts glutationa un E vitamīna; seruma pentosidīna līmenis tika samazināts uz pusi, kas norāda uz AGE samazināšanos. Šie rezultāti ir apkopoti, salīdzinot ar placebo grupu). Tas norāda, ka šūnu bojājums, ko izraisa hiperglikēmija var samazināt ar DHEAS terapiju.
  • Andropauzes terapija - vīriešu diabēta terapijas kontekstā - ir svarīgs atbalsta pasākums.Testosterons ir svarīgs insulīna jutības modulators: testosterons palielina jutību pret insulīnu! Testosterona aizstāšana, vīriešiem ar samazinātu testosterona līmeni serumā un 2. tipa cukura diabēts, noved pie: Samazināšanās tukšā dūšā insulīns seruma līmenis.
    • Glikozes līmeņa pazemināšanās serumā.
    • HbA1c samazināšanās
    • Insulīna terapija

Insulīna terapijas uzsākšana 2. tipa pacientiem:

  • Slimības progresēšanas stadijā
  • Nepietiekama vielmaiņas kontrole, lietojot perorālos pretdiabēta līdzekļus.
  • Akūtas vielmaiņas nobraukšanas no sliedēm (skatīt zemāk).

Galvenokārt tiek apsvērta bazālā insulīna un metformīna kombinācija. Ņemiet vērā šādu pētījuma rezultātu: Cilvēka gadu izteiksmē visu iemeslu dēļ mirstības rādītāji insulīna-sulfonilurīnvielas atvasinājuma kombinācijā palielinājās trīs līdz piecas reizes, salīdzinot ar insulīna-metformīna grupu. Bāzes insulīna un GLP-1-RA kombinācija ir izdevīgāka nekā tikai insulīns: tas samazina glikozes līmeņa asinīs mainīgumu, kā arī hipoglikēmijas risku. Parasto insulīna analogu farmakokinētika.

Aktīvā sastāvdaļa Darbības sākums Maksimālais efekts Darbības ilgums Indikācija Speciālas iespējas
Īsas darbības insulīni
Normāls insulīns 15 30-min 2 h 5-7 h IKT, PT, iv terapija <30 min injekcijas-ēšanas intervāls
Aspartāts 12 8-min 30 90-min 3-5 h IKT Nav šļakstīšanās attāluma
Lispro 15 30-min 30 90-min 3-5 h
Glulizīns 12 30-min 30 90-min 3-5 h
Ātri asparts 5 8-min 30 90-min 3-5 h
Aizkavētas darbības insulīns * - ilgstošas ​​darbības insulīna analogi
Vidējas darbības insulīns 45 90-min 4-10 h Maks. 24 stundas 2. tipa terapija 30-60 min intervāls ar izsmidzināšanu
Ilgtermiņa insulīns (cinka papildinājums) 2-4 h 7-20 h 28-36 h IKT 30-60 min intervāls ar izsmidzināšanu
Glargīns 1-2 h - 20-26 h IKT 30-60 min intervāls ar izsmidzināšanu
Detemirs 1-2 h 6-8 h līdz 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 XNUMX h
Glargīns U 300 1-2 h - līdz 36 h
Kombinētie insulīni
Atkarībā no normāla un aizkavētas darbības insulīna precīzā sastāva. CT <30 min intervāls ar izsmidzināšanu

* Sinonīmi: bāzes insulīns, bāzes insulīns, depoinsulīns, starpposma insulīns, ilgstošas ​​darbības insulīns

Svarīgi fakti par insulīnu

  • Ikdienas nepieciešamība pēc insulīna ir aptuveni 0.5-1.0 SV / kg / mirst (vidēji I 40 SV / d insulīna deficīta gadījumā).
  • 1 maize vienība (BE) ≡ pārtikas daudzums, kas satur 12 g ogļhidrātu; 1 BE ≡ 2 I: E: insulīns: 1 SV pusdienlaikā un 1.5 SV vakarā Nepieciešamā insulīna daudzuma aprēķins = maize vienības vienā ēdienreizē, reizinot ar tā saukto BE koeficientu; BE koeficients ≡ insulīna daudzums, kas nepieciešams pacientam, lai sadalītu maizes vienību, nepalielinot glikozes līmeni asinīs.
  • 1 SV normāls insulīns pazemina glikozes līmeni asinīs (Bz) par ≈ 30 mg%, nedaudz mazāk zemā BZ, nedaudz vairāk ketoacidotiskā sliedē.
  • Deva insulīna daudzuma pielāgošana: (pašreizējais Bz mīnus mērķis (120 mg%)) dalīts ar 30, rezultāts reizināts ar reizinājumu (koeficients: dienas nepieciešamība pēc insulīna dalīt ar 40).
  • Brīdinājums: 1 ml normāla insulīna ≡ 40 IE: / ml; insulīns pildspalvveida pilnšļircei: 100 II / ml!

Insulīna terapijas shēmas

  • Orālā terapija ar bazālo palīdzību (BOT).
    • Bāzes insulīns kombinācijā ar perorāliem pretdiabēta līdzekļiem.
    • Ja nepieciešams, ar GLP-1 receptoru agonisti.
  • Papildu insulīna terapija ar pirms ēdienreizes (“pēc ēšanas”) injekcijas bez bazālā insulīna (SIT).
    • Ja nepieciešams, uzturiet perorālos pretdiabēta līdzekļus
  • Parastā insulīna terapija (CT)
    • Stingra injekcijas shēma: pārvalde insulīna maisījuma (parasti 1/3 normāla insulīna, 2/3 starpposma insulīna).
    • 2 x katru dienu (no rīta, vakarā) ≈ 2/3 no kopējās summas, 30 minūtes pirms brokastīm, ≈ 1/3, 30 minūtes pirms vakariņām
      • Rīts: normāls insulīns (kas ietver brokastis), starpposma insulīns (bāzes vajadzībām + pusdienas).
      • Vakars: normāls insulīns (aptverot vakariņas), starpposma insulīns (pamatvajadzības).
    • Nav elastības
    • Indikācijas: vecāka gadagājuma un atkarīgi pacienti (pienācīga atbilstība augšpusē)
  • Pastiprināta parastā insulīna terapija (IKT), pirmās līnijas terapija.
    • Bāzes insulīna līmenis: pamata nepieciešamības nodrošināšana ar ilgstošas ​​darbības insulīnu / starpposma insulīnu (devu nosaka individuāli; pārvalde vēlu vakarā, iespējams, papildus agri no rīta).
    • Ar maltīti saistīta insulīna nepieciešamība: maltītei pielāgota alteinsulīna injekcija (atkarībā no apetītes, glikozes līmeņa asinīs, laika, fiziskās slodzes) labi apmācītam pacientam.
  • Pastiprināta insulīna terapija:
    • Vismaz 3 insulīni injekcijas dienā.
    • Aizstāšana šādi:
      • Bāzes insulīna līmenis: nepieciešamība pēc bāzes insulīna ar ilgstošas ​​darbības bazālo insulīnu / aizkavētas darbības insulīnu (1 x / d).
      • Ar maltīti saistīta insulīna nepieciešamība: ēdienreizes (ar maltīti saistīta) insulīna nepieciešamība ar īslaicīgas darbības “bolus insulīnu”
    • Īstenošana ar: insulīna šļirci, insulīna pildspalvas vai insulīna sūkņi.
    • Elastīgas insulīna devas atkarībā no situācijas.
  • Insulīna sūkņa terapija (PT)
    • Bāzes insulīna līmenis: nepārtraukta alte insulīna sc ievadīšana kā pamatprasība.
    • Ar maltīti saistīta insulīna nepieciešamība: bolus altinsulīns ēdienreizēs; pielāgojiet devu pašreizējam glikozes līmenim asinīs un enerģijas saturam pārtikā
    • Indikācijas: bieža hipoglikēmija (zems glikozes līmenis asinīs), ļoti svārstīgs glikozes līmenis asinīs, slikti pielāgojams cukura diabēts grūtniecība (gestācijas diabēts), plānota grūtniecība 1. tipa cukura diabēta sievietēm.

Pacienta ieteikums

  • Regulāri mainot injekcijas vietu, tiek novērsta lipodistrofija (tauki sadale traucējumi; tauku saraušanās).

Alerģija pret insulīnu

  • 95% gadījumu, kad ir aizdomas par alerģiju pret insulīnu, simptomu cēlonis nav alerģisks komponents
  • Pasākumi, kas jāveic insulīna gadījumos alerģija (modificēts no Jaquier et al. 2013).
    • Smagums: viegls
      • Izmeklējumi: izslēdziet defektīvas adatas; apstipriniet reakciju uz insulīnu.
      • Pasākumi: ja nepieciešams, nomainiet adatas un / vai insulīna preparātus; antihistamīns, ja nepieciešams.
    • Smagums: mērens
      • Izmeklējumi (papildus iepriekš minētajam):
        • Kopējais IgE
        • Insulīnam raksturīgais IgE
        • Lateksa specifiskais IgE
        • Glikoze un C-peptīds (ja nepieciešams).
      • pasākumi:
    • Smagums: smags vai noturīgs.
      • Izmeklējumi (papildus iepriekš minētajam):
        • Prick vai intradermāls āda pārbaude.
        • C1 inhibitors
        • Papildināšanas faktori
        • Izslēdziet vīrusu un baktēriju infekcijas kā cēloni nātrene (hepatīts B, CMV, EBV).
        • Ja nepieciešams, dermatologs / reimatologs / imunologs / konsultējieties.
      • pasākumi:
        • H1 un H2 antihistamīni (loratadīns + ranitidīns).
        • 2. tipa cukura diabēts: pārtrauciet insulīna lietošanu
        • Ja nepieciešams, īsi ievadiet insulīnu iv
        • Insulīna sūkņa terapija ar vai bez hidrokortizona.
        • Hiposensibilizācija
        • Sistēmiskie steroīdi; leikotriēna receptoru antagonists; omalizumabs (anti-IgE monoklonālās antivielas); sistēmiska imūnsupresija.
        • Aizkuņģa dziedzera transplantācija

2. tipa cukura diabēta terapija slimnīcā

Ārstēšanas mērķi hospitalizācijas laikā ir:

  • Glikozes līmeņa asinīs pielāgošana mērenam mērķa līmenim.
  • Stingra izvairīšanās no hipoglikēmijas (zems glikozes līmenis asinīs).
  • Ilgstošas ​​diabēta terapijas uzsākšana vai esošās terapijas optimizācija.

Kritiski slimiem pacientiem Amerikas Diabēta asociācija (ADA) iesaka: sākt insulīna terapiju ar BG līmeni> 180 mg / dl (BG mērķis: 140-180 mg / dL). Klīniski stabiliem pacientiem: <140 mg / dL pirms ēdienreizes un <180 mg / dl pēc ēšanas. Individuāli, pat ja nav hipoglikēmijas riska, var mērķēt uz zemākām mērķvērtībām. Galvenie ieteikumi cukura diabēta terapijai slimnīcas apstākļos:

  • Stacionētiem pacientiem ieteicama pārejas insulīna terapija
  • Metformīna lietošana jāpārtrauc vismaz 24 stundas, vēlams 48 stundas pirms plānotās procedūras vai pirms jodu saturošu kontrastvielu ievadīšanas
  • Pacientiem ar koronāro artēriju slimību (CAD; koronāro artēriju slimība) jācenšas mēreni samazināt glikozes līmeni asinīs un izvairīties no hipoglikēmijas.
  • Lietojot perorālos pretdiabēta līdzekļus, jāievēro ierobežojumi, lietojot nieru darbības traucējumus (katrā gadījumā skatīt zemāk HWZ).
  • Attiecībā uz glikozes līmeņa kontroli asinīs ir vēlama pamata bolus terapija, nevis vienkārša korekcijas shēma

Aģenti (galvenā indikācija) hiperkaliēmija (pārpalikums kālijs).

Līdzekļi (galvenā indikācija) hipertensijas (augsta asinsspiediena) ārstēšanai

  • Pirmās līnijas terapija, izmantojot RAAS blokatorus.
  • Kalcijs kanālu blokatoru un / vai tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu terapija.
  • redzēt hipertonija/ zāļu terapija sīkākai informācijai.

Īpaši terapeitiskie pasākumi diabētisko seku gadījumā

Skatiet zem tā paša nosaukuma tēmām: