Mugurkaula osteoporoze: zāļu terapija

Terapeitiskais mērķis

  • Izvairīšanās no komplikācijām un turpmāka kaulu iznīcināšanas progresēšana.

Terapijas ieteikumi

Terapija shēma (attiecas tikai uz DXA vērtībām).

Vecums gados T rādītājs (attiecināms tikai uz Dexa vērtībām. Farmakoterapijas efektivitāte nav droši pierādīta perifēro lūzumu gadījumā ( kauli) ar T rādītāju> -2.0)
Ms vīrietis -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 Nē Nē Nē Nē Jā
60-65 70-75 Nē Nē Nē Jā Jā
65-70 75-80 Nē Nē Jā Jā Jā
70-75 80-85 Nē Jā Jā Jā Jā
> 70 > 85 Jā Jā Jā Jā Jā

Spontāna gadījumā skriemeļa ķermenis lūzums, terapija vienmēr tiek norādīts, neatkarīgi no iepriekš minētā terapeitiskā režīma

  • Jā: norādīta terapija
  • Nē: terapija nav norādīta

paaugstināt terapija ierobežojums ar +1.0 pie:

  • 1. tipa cukura diabēts
  • ≥ 3 zemi traumatiski lūzumi (salauzti kauli) pēdējos 10 gados kā atsevišķs lēmums (izņemot pirkstu, pirkstu, galvaskausu un potīšu lūzumus)
  • Glikokortikoīdi, iekšķīgi ≥ 2.5 mg un <7.5 mg prednizolona ekvivalents katru dienu (izņēmums: reimatoīdais artrīts, šeit +0.5)

Terapijas robežas paaugstināšana par +0.5 pie:

* Ja risks pastāv vai ir pārtraukts mazāk nekā 12–24 mēnešus.

Sāciet osteoporozes terapiju saskaņā ar iepriekšminēto terapeitisko shēmu (treknrakstā norādītas zāles, kas īpaši piemērotas skriemeļu lūzumu riska mazināšanai):

  • Pamata terapija (D vitamīns: 800-1,000 XNUMX SV, kalcijs: 1,000 mg).
  • Pēcmenopauzes osteoporoze:
    • Antiresorbcijas līdzekļi (kaulu rezorbcija ↓):
    • Stimulatori/ osteoanaboliskā terapija (kaulu veidošanās ↑).
      • Paratheoidālais hormons analog: Teriparatīds; otrās līnijas līdzeklis smagiem osteoporoze; Mugurkaula lūzumu un bezskriemeļu lūzumu risks ↓ VERO (Mugurkaula lūzums Ārstēšanas salīdzinājumi ar osteoporotiskām sievietēm) pētījumā pēcmenopauzes vecuma sievietēm ar progresējošu osteoporozi un trausluma lūzumu bija ievērojami lielāks skriemeļu lūzumu (skriemeļu lūzumu) samazinājums teriparatīds (20 μg sc / d) vietā risedronāts (35 mg / ned.) Papildus sākotnējai vērtībai kalcijs un D vitamīns terapija (pēc 24 mēnešiem jaunu skriemeļu lūzumu biežums bija 5.4 pret 12.0 procentiem (p <0.001); klīniskie lūzumi notika tikai 4.8 pret 9.8 procentiem (p <0.0009).
    • Estrogēna vai estrogēna / progestīna terapija (hormonu aizstājterapija) sievietēm pēcmenopauzes vecumā līdz 60 gadu vecumam un ar lielu lūzumu risku (pirmās izvēles iespēja osteoporozes profilaksei un ārstēšanai).
  • īpašs osteoporozes formas sievietēm (pirmsmenopauzes osteoporoze; grūtniecība-saistīta osteoporoze; senila osteoporoze (II tips): skatīt zemāk.
  • Glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze:
  • Osteoporoze vīriešiem:
    • Bifosfonāti: alendronāts, risedronāts, zoledronskābe (sinonīms: zoledronāts); nomāc osteoklastus) / pirmās līnijas līdzekļi.
    • Monoklonālās antivielas: denosumabs (IgG2 anti-RANKL antiviela); lieto arī osteoporozes gadījumā, kas saistīta ar hormonu ablāciju (androgēnu atņemšanas terapija: ADT; hormonu terapija, kas aiztur vīriešu dzimuma hormonu testosteronu) vīriešiem ar prostatas vēzi ar paaugstinātu lūzumu risku (kaulu lūzumu risks).
    • Parathormona analogs: teriparatīds
  • Piezīme: Sākotnēji klīniskā kontrole jāveic ik pēc 3 līdz 6 mēnešiem pēc specifiskas terapijas uzsākšanas.
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.
  • Sāpes lūzumā:
    • Atsāpināšana saskaņā ar PVO inscenēšanas shēmu:
      • Neopioīds pretsāpju līdzeklis (paracetamols, pirmās līnijas pārstāvis).
      • Zema potenciāla opioīdu pretsāpju līdzeklis (piemēram, tramadolu) + neopioīds pretsāpju līdzeklis.
      • Augstas iedarbības opioīdu pretsāpju līdzeklis (piemēram, morfīns) + neopioīds pretsāpju līdzeklis.
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

Papildu piezīmes

  • Klīniskajos pētījumos pacientiem ar progresējošu vēzi palielinājās jaunu primāro ļaundabīgo audzēju sastopamība ar denosumabu, salīdzinot ar zoledronskābi.

Aktīvās sastāvdaļas (galvenā indikācija) pamata terapijā

Aktīvo sastāvdaļu grupa Aktīvā sastāvdaļa Deva Speciālas iespējas
Kalcijs Kalcijs 1,000 mg / dienā
D vitamīna preparāts Holekalciferols (= D3 vitamīns) 800–1,000 SV / d Augsta kritienu un / vai lūzumu riska un zemas saules gaismas iedarbības gadījumā Citas indikācijas: rahīts, osteomalācija

Pēcmenopauzes osteoporoze

Aktīvās sastāvdaļas (galvenā norāde).

Bifosfonāti

Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Alendronāts Pirmās izvēles līdzeklis Apstiprināts arī sievietēm, kuras smagas nieru mazspējas gadījumā ārstē ar glikokortikoīdiem KI.
Etidronāts Otrās izvēles aģents
Ibandronāts Sievietes ar augšstilba kaula kakla T punktu skaitu <-3.0 smagas nieru mazspējas gadījumā.
Risedronāts Apstiprināts arī sievietēm, kuras ar smagu nieru mazspēju ārstē ar glikokortikoīdiemKI.
Zoledronskābe (sinonīms: zoledronāts). Apstiprināts arī sievietēm, kuras ir ārstētas ar glikokortikoīdiem

Piezīme: Jāievada pēc proksimālā augšstilba kaula lūzums ne agrāk kā divas nedēļas pēc operācijas. KI smagas aknu / nieru mazspējas gadījumā

  • Darbības veids: inhibē osteoklastus (kaulu noārdošās šūnas), kā rezultātā palielinās kaulu masa
  • Indikācijas: pēcmenopauzes osteoporoze un glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze.
  • Kontrindikācijas: ieskaitot hipokalciēmiju (kalcija deficītu).
  • Ir pierādīts, ka alendronāts, risedronāts, zoledronskābe (sinonīms: zoledronāts) ietekmē gan skriemeļu, gan bez mugurkaula un gūžas kaula lūzumus (trausluma lūzumu dēļ).
  • Devas norādījumi: 30 minūtes pirms brokastīm ar lielu daudzumu ūdens seko nepieciešamība sēdēt taisni.
  • ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) iesaka pārtraukt bisfosfātu terapiju pēc 5 gadiem (“zāļu brīvdienas”); tas izslēdz pacientus, kuri joprojām tiek klasificēti augsta riska grupā

Selektīvs estrogēna receptoru modulators (SERM).

Darbības veids Speciālas iespējas
Bazedoksifēns KI aknu / smagas nieru mazspējas gadījumā KI neizskaidrojama dzemdes asiņošana un endometrija pazīmes vai simptomi vēzis.
Raloksifēns
  • Darbības veids: kavē kaulu rezorbciju
  • Indikācijas: pēcmenopauzes osteoporoze
    • Bazedoksifēns: Mugurkaula lūzumu mazināšana: + (A); bezskriemeļu lūzumu samazināšana: + (B) (lūzumu samazināšana atsevišķiem pacientiem (apakšgrupās)).
    • Raloksifēns: Mugurkaula lūzumu mazināšana: + (A); - skriemeļu lūzumu samazināšana: -.
  • Estrogēnu receptoru pozitīvu krūts karcinomu iespējamais riska samazinājums.
  • Ir pierādīta ievērojama lūzumu samazināšanās raloksifēns un bazedoksifēns attiecīgi astoņus un septiņus gadus.
  • Brīdinājums: palielināts tromboze un palielināts letālu gadījumu skaits trieka.

Monoklonālās antivielas

Narkotiku grupa Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
gG2 anti-RANKL antiviela Denosumabs Devas pielāgošana nieru mazspējas (nieru darbības traucējumu) gadījumā
Sklerostīna antiviela Romosozumabs Atbilstoša kalcija un D vitamīna uzņemšana pirms ārstēšanas un tās laikā
  • Denosumaba darbības veids: monoklonālas antivielas, kas imitē osteoprotegerīna (OPG) iedarbību kaulu metabolismā; IgG2 anti-RANKL antiviela, kas ar ļoti augstu afinitāti saistās ar RANKL, inhibējot tā mijiedarbību ar RANK.
  • Ir pierādīts, ka denosumabam ir ietekme gan uz mugurkaula, gan bez mugurkaula, gan uz gūžas kaula lūzumiem (tofragilitātes lūzumu dēļ).
  • Kontrindikācijas: ieskaitot hipokalciēmiju (kalcija deficītu).
  • Ala: osteonekroze žokļa kaula un ārējā dzirdes kanāls terapijā ar bifosfonātiem un denosumabu.
  • Vairāki skriemeļu ķermeņa lūzumi pēc denosumaba lietošanas pārtraukšanas.
  • Klīniskajos pētījumos pacientiem ar progresējošu vēzi palielinājās jaunu primāro ļaundabīgo audzēju sastopamība ar denosumabu, salīdzinot ar zoledronskābi.
  • Rīcības veids romosozumabs: sklerostīna antiviela, kas kavē osteoblastu (kaulu veidojošo šūnu) darbību, diferenciāciju, proliferāciju un izdzīvošanu (veicina kaulu veidošanos un mazākā mērā papildus kavē kaulu rezorbciju).
  • Norāde par Romosozumabs: manifestētas osteoporozes ārstēšana sievietēm pēcmenopauzes periodā ar ievērojami palielinātu lūzumu risku ( kaulu lūzums.
  • Kontrindikācijas: hipokalciēmija (kalcija deficīts); miokarda infarkta vēsture (sirds uzbrukums) vai apopleksija (trieka).
  • Blakusefekti: galvassāpes, locītavu sāpesun sāpes injekcijas vietā.

Parathormona analogs

Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Teriparatīds KI smagas nieru mazspējas gadījumā
  • Darbības veids: kaulu veidojošās (anaboliskās) īpašības, tieši stimulējot osteoblastus; palielina arī kalcija uzsūkšanos un veicina kalcija reabsorbciju caur nierēm
  • Norādījumi par devām: Lietošana maksimāli 24 mēneši!

Hormoni

Aktīvās vielas Deva Speciālas iespējas
Estrogēns (progestīns) dažādi Otrā izvēle nozīmē
  • Darbības veids: antirezorbējošs
  • Blakusparādības: kardiovaskulāri, piena dziedzera karcinomas risks (krūts vēzis).

Profilakse un terapija īpašām sieviešu osteoporozes formām

Pirmsmenopauzes osteoporoze

Sievietēm pirms menopauzes osteoporozes (kaulu masas zudums) cēlonis ir pārāk zems maksimums kaulu blīvums (“Pīķa kauls masa“) Un / vai palielināts kaulu masas zudums. Narkotiku terapija jāapsver tikai gadījumos, kad tā ir ievērojami samazinājusies kaulu blīvums (DXA vērtības) un smaga klātbūtne riska faktori. Hipogonādisma klātbūtnē hormonu aizstājterapija (HAT) ir optimālā terapija. Bisfosfātu terapija tiek apsvērta tikai tad, ja ir nepietiekama atbildes reakcija uz HAT. Raloksifēns var būt arī alternatīva terapija.

Ar grūtniecību saistīta osteoporoze

Zīdīšanas periodā sieviete katru dienu izdala aptuveni 500 mg kalcija mātes piens. Laikā grūtniecība vai pēcdzemdību periodā lūzumi ir iepriekšējo kalcija un D vitamīns trūkumi, un tie nav grūtniecība! Ja grūtniecības laikā rodas lūzumi, pacientam jāatsakās pēc iespējas agrāk, lai no mātes skeleta vairs nebūtu kalcija deficīta. Bisfosfātu terapija (“ārpus etiķetes“) Var apsvērt.

Senila osteoporoze (II tips)

Šis osteoporozes veids - saukts arī par senilu osteoporozi - vienlīdz ietekmē sievietes un vīriešus, kas vecāki par 70 gadiem. Šajā osteoporozes formā kompakta aizvien vairāk tiek ietekmēta papildus dzīslu kaulam. Tāpēc lūzumi ilgi kauli pārsvarā. Šajā slimībā, kas pazīstama arī kā senila osteoporoze, D vitamīna rezistence un D vitamīna deficīts rodas vecumā, kas cita starpā noved pie kalcija rezorbcijas samazināšanās no zarnām. Terapija ar vismaz 1,000 2,000–3 1,000 SV DXNUMX vitamīna un XNUMX mg kalcija dienā. Turklāt, ja nepieciešams, antirezorbtīva terapija ar bisfosfātiem (pirmā izvēle), arī osteoanaboliskā terapija ar a paratheidālais hormons analogs.

Glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze

Aģenti (galvenā norāde).

Aktīvo sastāvdaļu grupa Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Kalcijs Kalcijs profilakse
D vitamīna preparāts Holekalciferols (= D3 vitamīns) Profilakse Citas indikācijas: rahīts, osteomalācija
Bifosfonāti Alendronāts Vīrieši + sievietes KI smagas nieru mazspējas gadījumā.
Risedronāts MsKI smagas nieru mazspējas gadījumā.
Zoledronskābe (sinonīms: zoledronāts) Vīrieši + sievietes KI smagas aknu / nieru mazspējas gadījumā.
  • Darbības mehānisms: Bifosfonāti nomāc osteoklastus, kā rezultātā palielinās kaulu masa
  • Indikācijas:
    • DXA-T vērtība <-1.5 un
    • Sistēmiska glikokortikoīdu terapija> 3 mēneši vai
    • Osteoporozes lūzums
  • Ir pierādīts, ka alendronātam, risedronātam, zoledronātam ir ietekme gan uz mugurkaula, gan bez mugurkaula un gūžas kaula lūzumiem (tofragilitātes lūzumu dēļ).
  • Devas norādījumi: 30 minūtes pirms brokastīm ar lielu daudzumu ūdens seko nepieciešamība sēdēt taisni.

Monoklonālās antivielas

Narkotiku grupa Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
gG2 anti-RANKL antiviela Denosumabs Nieru mazspējas gadījumā deva nav jāpielāgo
  • Darbības veids: monoklonālas antivielas, kas imitē osteoprotegerīna (OPG) iedarbību kaulu metabolismā; IgG2 anti-RANKL antiviela, kas ar ļoti augstu afinitāti saistās ar RANKL, inhibējot tā mijiedarbību ar RANK.
  • Ir pierādīts, ka denosumabam ir ietekme gan uz mugurkaula, gan bez mugurkaula, gan uz gūžas kaula lūzumiem (tofragilitātes lūzumu dēļ).
  • III fāzes pētījumā denosumabs bija pārāks par bifosfonātu risedronātu.
  • Ala: osteonekroze no žokļa kauls un ārējs dzirdes kanāls terapijas laikā ar bifosfonātiem un denosumabu.
  • Vairāki skriemeļu ķermeņa lūzumi pēc denosumaba lietošanas pārtraukšanas.

Parathormona analogs

Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Teriparatīds KI smagas nieru mazspējas gadījumā
  • Darbības veids: kaulu veidojošās (anaboliskās) īpašības, tieši stimulējot osteoblastus; palielina arī kalcija uzsūkšanos un veicina kalcija reabsorbciju caur nierēm
  • Informācija par devām: Pieteikšanās maksimums 24 mēneši

Osteoporoze vīriešiem

Terapijas ieteikumi

Vīriešiem ar samazinātu kaulu minerālu daudzumu Blīvums un palielināts lūzumu risks, antivielas denosumabs ir apstiprināta ārstēšanas iespēja. Bifosfonāti

Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Alendronāts Lieto arī vīriešiem> 60. lyo First-lineKI smagas nieru mazspējas gadījumā.
Risedronāts KI smagas nieru mazspējas gadījumā
Zoledronskābe (sinonīms: zoledronāts). KI smagas aknu / nieru mazspējas gadījumā.
  • Darbības veids: inhibē osteoklastus, kā rezultātā palielinās kaulu masa
  • Indikācijas: pēcmenopauzes osteoporoze un glikokortikoīdu izraisīta osteoporoze.
  • Devas norādījumi: 30 minūtes pirms brokastīm ar lielu daudzumu ūdens, kam seko nepieciešamība sēdēt taisni.
  • Piezīme: žoklis nekroze no tā lielā mērā var izvairīties, regulāri uzlabojot zobus mutes higiēna, plastmasas brūces aizdare un zoba izraušana antibiotiku profilakses laikā.

Monoklonālās antivielas

Narkotiku grupa Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
gG2 anti-RANKL antiviela Denosumabs Nieru mazspējas gadījumā deva nav jāpielāgo
  • Darbības veids: monoklonālas antivielas, kas imitē osteoprotegerīna (OPG) iedarbību kaulu metabolismā; IgG2 anti-RANKL antiviela, kas ar ļoti augstu afinitāti saistās ar RANKL, inhibējot tā mijiedarbību ar RANK.
  • Indikācijas:
    • Osteoporoze, kas saistīta ar hormonu ablāciju vīriešiem ar Prostatas karcinoma ar paaugstinātu lūzumu risku.
    • S3 vadlīnija: pirmās līnijas terapija visām skeleta vietām [A ieteikuma pakāpe].

Parathormona analogs

Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
Teriparatīds KI smagas nieru mazspējas gadījumā
  • Darbības veids: kaulu veidojošās (anaboliskās) īpašības, tieši stimulējot osteoblastus; palielina arī kalcija uzsūkšanos un veicina kalcija reabsorbciju caur nierēm
  • Informācija par devām: Pieteikšanās maksimums 24 mēneši
  • Kontrindikācijas: Pedžeta slimība, ļaundabīgi kaulu audzēji, kauls metastāzes; citi ierobežojumi: hiperkalciēmija, staru terapija skeleta, paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis, nieru mazspēja.

Lūzuma sāpes

Terapijas mērķis lūzumam sāpes.

Narkotiku terapija mugurkaula lūzuma gadījumā ir paredzēta sāpju mazināšanai, pēc iespējas ātrāk ļaujot mobilizēties, lai izvairītos no sekām.

Aktīvās sastāvdaļas (galvenās norādes)

Pretsāpju līdzekļi

Narkotiku grupa Aktīvā sastāvdaļa Speciālas iespējas
Skābie pretsāpju līdzekļi Paracetamols Deva korekcija nieru /aknas nepietiekamība.
Paracetamols + kodeīna fosfāts Deva korekcija nieru /aknas nepietiekamība.
NPL Acetilsalicilskābe Devas pielāgošana nieru / aknu mazspējas gadījumā Kuņģa-zarnu trakta ZR
Ibuprofēns Devas pielāgošana nieru / aknu mazspējas gadījumā Kuņģa-zarnu trakta ZR
Opioīdi Morfīns (augsta iedarbība) Deva nieru / aknu mazspējas pielāgošanaĪstermiņa tikai ļoti smagas, nekontrolējamas sāpes.
Tramadols (zema iedarbība) Devas pielāgošana nieru / aknu mazspējas gadījumā ilgstošas ​​terapijas laikā
  • Bezskābju pretsāpju līdzekļu darbības veids: atgriezeniska ciklooksigenāzes inhibīcija → pretsāpju līdzeklis, pretdrudža līdzeklis; metamizols vāji antiphlogistic.
  • Darbības veids Ibuprofēns: ciklooksigenāzes inhibīcija.
  • Darbības veids opioīdu pretsāpju līdzekļi: saistās ar opioīdu receptoriem → μ-, κ-, δ-receptoriem.
  • Indikācijas: Īslaicīga lietošana stipru sāpju gadījumā

Visi līdzekļi jālieto pēc iespējas īsāku laiku blakusparādību dēļ un mijiedarbība pacientiem, kuri bieži ir multimorbid.

Osteoporoze un ilgstoša antikoagulācija

Salīdzinot no vitamīniem K neatkarīgu perorālo antikoagulantu (NOAK) vai a K vitamīns antagonists (VKA), pirmā retrospektīvā analīze parādīja zemu jebkādu lūzumu risku abās grupās; tomēr bija būtiska atšķirība par labu antikoagulācijai ar NOAK (3.09% pret 3.77%; koriģētā HR 0.85, 95% TI 0.74-0.97). Tas attiecās arī uz osteoporotiskiem lūzumiem, kur NOAK bija saistīti ar relatīvi par 15% zemāku risku (2.29% pret 2.82%; koriģētā HR 0.85, 95% TI 0.72–0.99).

Piedevas (uztura bagātinātāji; vitāli svarīgas vielas)

Piemērotajos uztura bagātinātājos jābūt šādām vitāli svarīgām vielām: