Koronāro artēriju slimība: zāļu terapija

Terapeitiskie mērķi

Terapijas ieteikumi

Piezīme: Pacientiem ar lielu priekšlaicīgas pārbaudes varbūtību (> 85%) bez steidzamas diagnostikas jāpieņem CAD stenoze bez turpmākas diagnostikas un jāsāk terapijas plānošana. NVL “Chronic CHD” ieteikumi (ja vien nav norādīts tālāk, tika iekļauti tikai ieteikumi ar A ieteikuma pakāpi):

  • Visiem pacientiem ar CHD jāārstē ar statīnu (HMG-CoA reduktāzes inhibitoru) (pirmās izvēles līdzekli), lai samazinātu saslimstību (slimību sastopamība, kas saistīta ar konkrētu populāciju) un mirstību (mirstības līmenis) neatkarīgi no sākotnējā stāvokļa. asinis lipīdu (tauku līmenis asinīs) līmenis. (Mērķa vērtība: ZBL-C <70 mg / dL (1.8 mmol / L); Skatīt zemāk hiperholesterinēmija/ medicīnas terapija).
  • Visiem pacientiem ar stabilu KSS jāsaņem 75-100 (-150) mg acetilsalicilskābes (ASA) dienā; ASS alerģijas, nepanesības vai kontrindikāciju gadījumā ASA jāaizstāj ar 75 mg klopidogrela dienā
  • Pacienti ar KSS un sirds mazspēju (sirds mazspēju) visu mūžu jāārstē ar beta blokatoriem (mirstības samazināšanās, kas nodrošināta ar bisoprololu, karvediolu, metoprolola sukcinātu).
  • Pacienti ar KSS un hipertensiju (augstu asinsspiedienu) jāārstē ar antihipertensīviem līdzekļiem (diurētiskiem / atūdeņojošiem līdzekļiem, beta receptoru blokatoriem (beta blokatoriem), AKE inhibitoriem, ilgstošas ​​darbības kalcija antagonistiem, angiotenzīna1 blokatoriem (sinonīmi: sartāni, AT1 receptori). blokatori)), kuru efektivitāte kardiovaskulāro notikumu mazināšanā ir pierādīta
    • Beta blokatori (pirmās līnijas līdzekļi).
    • AKE inhibitori pacientiem ar CHD un traucētu sistolisko kreisā kambara darbību; ja nepanes, AT1 receptoru blokatori.
  • Pacientiem ar KSS un vienlaicīgi kreisā kambara disfunkciju (samazināta izsviedes frakcija), hipertonijavai hroniska niere slimība, AKE inhibitori un sartāni (ja nepanes AKE inhibitorus). Piesardzība. Terapija ar AKE inhibitori un sartāns bez iepriekš minētajām blakusslimībām (vienlaicīgām slimībām) nesamazina kardiovaskulāros notikumus (kardiovaskulārā nāve, miokarda infarkts / sirds uzbrukums, apopleksija / trieka).
  • Pacienti ar CHD un diabēts mellitus pieder augsta riska grupai, kurai nepieciešama īpaši stingra riska pārvaldība (skatīt zemāk Cukura diabēts/ Narkotika terapija).
  • Stenokardijas simptomātiska terapija un profilakse:
    • Beta blokatori (pirmās līnijas līdzekļi); ja beta receptoru blokatori ir nepanesoši vai ja antianginālā iedarbība nav pietiekama: ivabradīns (if-ion channel blocker) alternatīvi ranolazīns (piperazīna atvasinājums).
    • Ilgstoša darbība kalcijs kanālu blokatori (pakļauti beta blokatoriem).
    • Ātras darbības nitrāta līdz kausa ("nomāc") krampji (pacienti ar stabilu stenokardija).
  • Pēc aortokoronālās šuntēšanas operācijas un nepieciešamība pēc antikoagulācijas (GNS inhibīcija) asinis asins recēšanu) jāturpina tikai pēcoperācijas antikoagulācija.
  • Akūtā koronārā sindroma un aortokoronārās apvedceļa operācijas gadījumā, ja nepieciešama antikoagulācija, iekšķīgi lietojama antikoagulācija (OAK) jāturpina pēcoperācijas bez trombocītu agregācijas kavēšanas.
  • Hormonu terapiju nedrīkst izmantot KSS primārajai un sekundārajai profilaksei.
  • Helātu terapija un fitoterapija nedrīkst lietot KSS ārstēšanai.
  • Skatīt arī sadaļā “Cita terapija”.

Aktīvās vielas (galvenā norāde)

Lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi: HMG-CoA reduktāzes inhibitori (3-hidroksi-3-metilglutarila koenzīmaA reduktāzes inhibitori; statīni).

  • CHD pirmās izvēles līdzeklis, uzlabojot prognozi [NVL, kā statīni ir pierādīts, ka tie samazina kardiovaskulāro saslimstību un mirstību cilvēkiem ar KSS] → mērķa vērtības: ZBL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), ABL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglicerīdi <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Paredzams, ka tūlītēja ievadīšana miokarda infarkta (sirdslēkmes) gadījumā uzlabos prognozi, stabilizējot plāksni

Antiagreganti narkotikas (TAH): acetilsalicilskābe (KĀ), klopidogrels.

  • Acetilsalicilskābe ir pirmās izvēles antiagregants [visiem pacientiem ar stabilu KSS jāsaņem 100 mg ASS; izņēmums: stabils CHD + priekškambaru fibrilācija (VHF) → ierobežo perorālo antikoagulāciju un atsakās no antiagregantiem].
  • Klopidogrelu lieto, ja ASS nepanes vai ja ir kontrindikācijas pret ASS
  • Pēc izvēles koronāra stenta implantācija (asinsvadu stentu ievietošana koronārās artērijas; tukša metāla stenti, BMS), dubultā antitrombocītu terapija (DAPT) tiek veikta ar ASA un klopidogrels. Divkāršās antiagregantu terapijas ilgums ir balstīts uz pacienta asiņošanas risku. Pēc koronārās stenta ieteicams veikt iekšķīgas antikoagulācijas implantāciju un norādes, iekšķīgi lietojamas antikoagulācijas un antiagregantu divkārša terapija. Ja išēmijas risks ir augsts, acetilsalicilskābe (ASA) var apsvērt arī trīskāršā terapijā. Pretējā gadījumā jāizvairās no trīskāršas terapijas vai to izmantot tikai īstermiņā. Piezīme: Smagāka asiņošana ar trīskāršu terapiju.
  • Akūtā koronārā sindroma un aortokoronārās šuntēšanas operācijās pēcoperācijas gadījumā jāturpina perorāla antikoagulācija bez antiagregantu terapijas, ja nepieciešama antikoagulācija [NVL].Stents implantācija akūta koronārā sindroma gadījumā: spēcīgāku no ADP atkarīgu antiagregantu kombinācija prazugrels un Tikagrelors priekšroka jādod ASA plus kombinācijai klopidogrels.

Beta blokatori - iekšā sirds mazspēja (sirds mazspēja) vai post-miokarda infarkts (miokarda infarkts) stāvoklis; stabils stenokardija.

  • Pacienti pēc miokarda infarkta jāārstē ar beta blokatoriem [NVL, pienācīga mirstības samazināšanās (mirstības līmenis), dokumentēts acebutuolam, metoprolola sukcinātam, propranololam, timololam]
  • Pacienti ar CHD un sirds mazspēja jāārstē ar beta blokatoriem visu mūžu (nodrošināta mirstības samazināšanās bizoprolols, karvedilols, metoprolols sukcināts).
  • Stenokardijas simptomu mazināšanai jāizmanto beta receptoru blokatori (“lāde sasprindzinājums ”) un / vai tādējādi uzlabo fiziskās slodzes toleranci. Tie ir pirmās līnijas narkotikas sakarā ar vienlaicīgu prognozes uzlabošanos [NVL].
  • Beta blokatori un stabila KSS: starptautisks kohorta pētījums spēja parādīt, ka pacientiem ar stabilu KSS un attālāku miokarda infarktu (miokarda infarktu) vai bez miokarda infarkta beta blokatoriem ir simptomātiskas terapijas statuss, tāpat kā kalcijs antagonisti; mirstības (mirstības) samazināšanās nebija konstatējama nevienā no gadījumiem.
  • Stabilas KSS gadījumā un beta blokatoru nepanesamība / kontrindikācijas (kontrindikācijas) → ilgstošas ​​darbības kalcijs kanālu blokatori, nitrāti un nitrātu analogi, ivabradīns (skat. piezīmi zemāk) vai ranolazīns.
  • Ja antianginālā iedarbība ir nepietiekama → ilgstošas ​​darbības kalcija kanālu blokatori, nitrāti un nitrātu analogi, ivabradīns, vai ranolazīns kombinācijā.

AKE inhibitori - artērijās hipertonija, sirds mazspēja, diabēts cukura diabēts.

  • Visi pacienti ar CHD un pavājinātu sistolisko kreisā kambara funkciju jāārstē ar AKE inhibitoriem, jo ​​dokumentēta saslimstības (slimību sastopamība, kas saistīta ar konkrētu populāciju) un mirstības (mirstības) samazināšanās dēļ.
  • Visiem pacientiem ar CHD un traucētu sistolisko kreisā kambara funkciju, kuri nepanes AKE inhibitoru, jāsaņem AT1 receptoru antagonisti (= angiotensijas II receptoru antagonisti).

Angiotensijas II receptoru antagonisti (AT-II-RB; ARB; angiotenzīna II receptoru 1. apakštipa antagonisti; AT1 receptoru antagonisti, AT1 antagonisti; angiotenzīna receptoru blokatori, “sartāni").

  • Pirmās izvēles līdzeklis, ja AI pret AKE inhibitoru [NVL: visiem pacientiem ar CHD un traucētu sistolisko kreisā kambara funkciju, kuri nepanes AKE inhibitoru, jāsaņem AT1 receptoru antagonisti (= angiotensijas II receptoru antagonisti)]
  • Dihidropiridīns kalcija kanālu blokatori ir kontrindicēti kā monoterapija periodā līdz 4 nedēļām pēc miokarda infarkta un nestabilas stenokardijas gadījumā.
  • Brīdinājums. AKE inhibitorus un angiotenzīna II receptoru antagonistus nevajadzētu kombinēt, jo šeit palielinājās nieru darbības traucējumi

Kalcija kanālu blokatori - stabiliem stenokardija.

  • Dihidropiridīni ir paredzēti kontrindikācijām beta blokatoriem
  • Tikai simptomātiska terapija, jo tā neuzlabo prognozi; antišēmisks, beta blokatoru nepanesamībā.
  • Nav nestabilas stenokardijas gadījumā, tikai 4 nedēļas pēc miokarda infarkta.

Nitrāti - stenokardijai

  • Tikai simptomātiska KSS terapija, jo tā neuzlabo prognozi.
  • Pacienti ar stabilu stenokardija jābūt ātras darbības nitrāta līdz kausa uzbrukumiem [NVL].

Sinusa mezgls inhibitors (stabilai stenokardijai ar sinusa ritmu un AI pret beta blokatoriem).

  • SIGNIFY pētījums: ivabradīns nespēj apturēt koronāro artēriju slimība pacientiem bez sirds mazspējas. Pacientiem ar stenokardiju terapija kaitē

Papildu piezīmes

  • Statīnu terapija:
    • Nevajadzētu ārstēt pacientus ar NYHA II-IV sirds mazspēju statīni.
    • ZBL pazeminot līdz līmenim, kas mazāks par 70 mg / dl, sekundārā profilakse vēl vairāk nesamazināja sirdsdarbības traucējumus pacientiem ar hronisku išēmisku sirds slimību (uz iedzīvotājiem balstīts novērošanas pētījums, kurā piedalījās vairāk nekā 31,600 30 KSS pacienti vecumā no 84 līdz XNUMX gadiem, ko veica Izraēla veselība organizācija).
    • Uzmanību. Terapija uzraudzība nepieciešama: aptuveni 20% nav atbildes reakcijas, ti, ZBL līmeni nevar pazemināt vairāk nekā par 15%: Pētījumā ar pētījumiem, kas ilga pusotru līdz 2 gadus, ZBL līmenis respondentiem samazinājās no vidēji 131 līdz 73 mg / dl, turpretī hipersponderos tie faktiski nedaudz palielinājās no 96 līdz 101 mg / dl. Tas bija pamanāms arī gadā iekaisuma plankums tilpums: lai gan asinsvadu tilpuma īpatsvars respondentos palika nemainīgs, hipoprezondentos tas bija ievērojami pieaudzis (+ 1.19 procentpunkti). Līdzīgi iekaisuma plankums regresija (plāksnes samazināšanās tilpums frakcija ≥ ≥ 5%) novēroja ievērojami retāk hipersponderos, 26% pret 38%, bet progresēšana notika ievērojami biežāk (30% pret 14%). Nereaģējošie un hiporeafondētāji bija attiecīgi nedaudz jaunāki par respondentiem, biežāk vīrieši , un nedaudz vairāk aptaukošanās. Viņiem bija mazāka iespēja hipertonija un retāk saņem beta blokatorus. Vidējās statīna devas bija ievērojami zemākas hipoprezondentos, kas daļēji var izskaidrot ārstēšanas panākumu trūkumu.
    • Pacientiem, kuriem pēc paaugstināta jutīguma joprojām bija paaugstināti iekaisuma parametri (augstas jutības CRP> 2 mg / l)deva statīnu terapija, terapija ar interleikīna-1beta antivielām kanakinumabs (deva 150 mg ik pēc 3 mēnešiem) izraisīja ievērojamu relatīvā riska samazinājumu kombinētajam kardiovaskulārās nāves, miokarda infarkta, trieka.

Ranolazīns (stabilai stenokardijai)

Ranolazīns (stabilas stenokardijas gadījumā) - antišēmisks līdzeklis darbības mehānisms ranozalīna koncentrācija, šķiet, ir koronārās plūsmas rezerves (CFR) uzlabošanās. 2. tipa cukura diabēta slimniekiem un stabilai stenokardijai ranolazīns antiangināli iedarbojas uz bes. grāds; tajā pašā laikā, Hba1c tika samazināts par 0.72 procentpunktiem.

Koronāro artēriju slimība un diabēta terapija

Hipoglikēmija (zems asinis glikoze) var izraisīt ketolamīna izraisītas aritmijas (sirds aritmijas); tādējādi novēršana hipoglikēmija ir īpašas rūpes par KSS. Intensīva Hba1c pazeminot, šis risks palielinās, īpaši gados vecākiem diabēta slimniekiem un pacientiem ar iepriekšējiem koronārajiem notikumiem! Tādēļ šiem pacientiem ieteicams lietot piesardzību sulfonilurīnvielas atvasinājumi un glinīdi. Piemērotas zāles šajā pacientu grupā - īpaši liekais svars pacienti - ir metformīns. Dipepdiilpeptidāzes (DPP) -4 inhibitori un glikagonsnodrošina arī līdzīgi peptīdu (GLP) -1 analogi hipoglikēmija-brīva nolaišana.

Koronāro artēriju slimība un sirds mazspēja (sirds mazspēja)

  • KSS pacientiem ar vienlaicīgu sirds mazspēju jāsaņem beta blokatori, AKE inhibitori un AKE inhibitoru nepanesības gadījumā AT1 receptoru antagonisti.
  • Piezīme: Statīni (holesterīns sintēzes enzīmu inhibitori) izraisa plazmas samazināšanos par 25-50% koenzīms Q10 līmeņiem. Ja nav koenzīms Q10, neraugoties uz optimālu substrāta līmeni, sirds muskuļa enerģijas padeve ir ļoti traucēta.
  • Pacientus ar sirds mazspēju NYHA II-IV nedrīkst ārstēt ar statīniem.
  • Klīniskie pētījumi vairākkārt ir parādījuši skaidru saistību starp samazināšanos koenzīms Q10 līmeni un sirds mazspēju (skatīt zemāk “Sirds mazspēja / Terapija ar mikroelementiem” saistībā ar koenzīma Q10 aizstāšanu un sirds mazspēju).

Koronāro artēriju slimība un hiperhomocisteinēmija

Folijskābe papildināšana var vadīt līdz ievērojamam endotēlija disfunkcijas uzlabojumam ( endotēlijs/ iekšējais slānis kuģi), par ko liecina plecu plecu paplašināšanās (paplašināšanās) ar plūsmas starpniecību artērija KSS pacientiem.

Koronāro artēriju slimība un priekškambaru mirdzēšana (AF)

Pacientiem ar stabilu KSS, tas ir, neviens klīnisks notikums, piemēram, akūts koronārais sindroms vai stenta implantācija pēdējo 12 mēnešu laikā, perorālas antikoagulācijas ierobežošana (OAC; asins recēšanas inhibīcija) var būt vienīgā antitrombotiskā terapija AF gadījumā. Pēc akūta koronārā sindroma vai pēc perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI; skatīt tā paša nosaukuma terminu) ar stenta implantāciju, dubultu antiagregantu terapiju (“dubultā antiagregantu terapija”, izmantojot divus aktīvos principus trombocītu agregācijas inhibēšanai, parasti ASA (neatgriezenisks COX inhibitors) un klopidogrelu (neatgriezeniska ADP receptoru antagonists)) ir norādīts, lai novērstu stentu tromboze. Pēc koronārā stenta implantācijas un indikācijas perorālai antikoagulācijai ieteicams lietot perorālas antikoagulācijas un antiagregantu divkāršu terapiju. Ja išēmijas risks ir augsts, trīskāršā terapijā var apsvērt arī acetilsalicilskābi (ASS). Pretējā gadījumā jāizvairās no trīskāršas terapijas vai to izmantot tikai īstermiņā.

Koronāro artēriju slimība un uztura bagātinātāji (uztura bagātinātāji; vitāli svarīgas vielas)

Piemērotajos uztura bagātinātājos jābūt šādām vitāli svarīgām vielām:

Piezīme: uzskaitītās vitāli svarīgās vielas neaizstāj zāļu terapiju. Uztura bagātinātāji ir paredzēti papildināt ģenerālis uzturs konkrētajā dzīves situācijā.