Vecums aptaukošanās (liekais svars), diabēts cukura diabēts, epilepsija, hipertonija (augsts asinsspiediens), galvassāpesmigrēna, ķirurģija un smēķēšana ir galvenie riski, kas atsevišķi vai dažādās kombinācijās var padarīt drošu izvēli kontracepcija (dzimstības kontrole) grūti veselība iemeslu dēļ. Tas jo īpaši attiecas uz kombinētajiem perorālie kontracepcijas līdzekļi (KOK; kontracepcijas līdzekļi, kas satur estrogēnu un progestīnu). PVO ir norādījis četras riska konstelāciju kategorijas, lai atvieglotu problēmu, un tās regulāri tiek pārskatītas un vajadzības gadījumā papildinātas:
| Kategorijas | Apraksts |
| 1 | Neierobežota KOK (kombinēto perorālo kontracepcijas līdzekļu) lietošana; ieguvums bez ierobežojumiem pārsniedz risku |
| 2 | Ieguvums> Risks |
| 3 | Risks ≥ ieguvums (relatīvās kontrindikācijas); tikai pēc detalizēta paskaidrojuma un alternatīvu neesamības |
| 4 | Kontrindikācija (kontrindikācijas) augsta dēļ veselība riski. |
vecums
PVO uzdevums KOK:
- Vecums bez riskiem
- Līdz 40 gadu vecumam: kategorija → 1
- > 40 gadi: kategorija → 2
- Vecums + riski, piem aptaukošanās (liekais svars), ģimenes trombemboliska nosliece (trombembolija = asinis receklis (trombs) atdalās no a sienas asinsvads un tiek transportēts tālāk asinsritē), hipertonija (augsts asinsspiediens), Utt.
- Ieteikums: ja iespējams, atteikšanās no KOK.
- Alternatīva: progestagēna monoterapija (iekšķīgi, implants (hormona implants; kontracepcijas nūjasintrauterīnā ierīce (spirāle; spole)), varš Spirāle.
Aptaukošanās
PVO uzdevums KOK:
- Vecums bez riskiem (kas ir reti): kategorija → 2.
- Aptaukošanās (liekais svars) + riski, piemēram, cukura diabēts, dislipidēmija, hipertensija (augsts asinsspiediens): → 3. kategorija
- Ieteikums:
- Nav KOK
- Progestīna monoterapija (iekšķīgi, implants, intrauterīna ierīce (spirāle); varš IUD: nav depozīta medroksiprogesterona (DMPA; progestīna tipa hormonālais preparāts, ko lieto kontracepcija un kā menopauzes hormona sastāvdaļa terapija) iespējamo blakusparādību dēļ (palielināts tromboze (a veidošanās asinis receklis (trombs)), glikoze vielmaiņas traucējumi, kas bieži sastopami aptaukošanās gadījumā, un DMPA tos var saasināt).
- Ieteikums:
- Aptaukošanās + miokarda infarkta risks (sirds uzbrukums) vai apopleksija (trieka): pašlaik risku nevar novērtēt, jo ir pretrunīgi rezultāti [2,3,4].
Cukura diabēts [1, LL 1]
Diabēta slimniekiem bieži ir sirds un asinsvadu slimības. Aptuveni 75% II tipa diabēta slimnieku mirst no miokarda infarkta (sirds uzbrukums) vai apopleksija (trieka). Kontracepcijas izvēle ir svarīga, jo grūtniecība diabēta slimniecei ir saistīta ar lielu komplikāciju risku. PVO piešķiršana KOK:
- I un II diabēts:
- → 1. kategorija, līdz 35 gadiem, ja nav izslēgti sekundārie asinsvadu bojājumi.
- Kategorija → 2,> 35 gadi, ja nav izslēgti sekundārie asinsvadu bojājumi.
- Diabēts I un II + asinsvadu slimības vai citas riska faktori: kategorija → 4, ko izraisa diabēts vai citas slimības, piemēram, aptaukošanās, epilepsija, dislipidēmija, hipertonija (augsts asinsspiediens), migrēna, smēķēšana, KOK ir kontrindicēti (nav piemērojami).
- Ieteikums:
- Progestīna monoterapija (iekšķīgi, implants, spirāle), izņemot trīs mēnešu injekciju (depo medroksiprogesterona acetāts), jo to var kombinēt ar tromboze (asinsvadu oklūzija ar trombu (asinis receklis)), glikoze vielmaiņas traucējumi un samazināšanās kaulu blīvums ar ilgstošu iedarbību.
- Vara spirāle
epilepsija
- COC neizraisa krampju biežuma vai krampju biežuma palielināšanos.
- Tomēr, pretepilepsijas zāles (zāles, ko lieto epilepsijas lēkmju ārstēšanai vai novēršanai, piemēram, tonizējošs-kloniski krampji) var samazināt KOK efektivitāti un perorālas vai parenterālas (“zarnu apkarošanas”) progestīna monopreparātu efektivitāti, fermentus inducējot aknas vai etinila metabolisma aktivizēšana estradiola. Tas var ietekmēt kontracepcijas drošību (aizsardzību pret dizainsKontracepcijas drošība ir ar šādiem preparātiem.
- Pārliecināts: nav enzīmu indukcijas (PVO kategorija → 1):
- Nav pamatota: Fermentu indukcija (PVO kategorija → 3):
- Vielas, kas pieder 3. kategorijai, attiecas arī uz perorālu progestogēna monoterapiju.
- Trīs mēnešu injekcija (depo medroksiprogesterona acetāts un progestogēnu saturošā spirāle ir piešķirta → 1 grupai.
- Implants tiek piešķirts → 2 grupai
- Nav pieejami dati par: Brivaracetāms, kālijs bromīds, mezuksimīds, perampanels, stiripentols, sultiam.
- Ārkārtas gadījumiem kontracepcija ar levonorgestrels Fermentus inducējošiem preparātiem ieteicams lietot dubultu devu (1.5 mg) ar 2 x 1.5 mg starplaiku ar 12 stundu starplaiku. Informācija par Ulipristal nav pieejama. Alternatīva: intrauterīnā ierīce (spirāle; spirāle) piecu dienu laikā.
- Ieteikums: KOK ilgstošā ciklā vai ilgstošai lietošanai pirmsmenstruālo epilepsijas lēkmju gadījumā.
Hipertensija (paaugstināts asinsspiediens)
PVO piešķiršana KOK:
- Hipertensiju PVO klasificē kā KOK kā.
- Kategorija → 3 (relatīvās kontrindikācijas / kontrindikācijas), pat ja hipertensiju labi kontrolē ar medikamentiem
- Kategorija → 4 (absolūta kontrindikācija), ja riska faktori pastāv labi kontrolēta hipertensija, piemēram, aptaukošanās, diabēts cukura diabēts, dislipidēmija, smēķēšana. Tie palielina artēriju trombembolisku komplikāciju risku.
- → 4. kategorija (absolūta kontrindikācija) hipertensijas vērtībās> 160/100 mm / Hg.
- Kategorija → 2, seko hipertensija grūtniecības laikā. Šīs sievietes uzskata par augsta riska pacientiem. Iestatījumā estrogēns deva jāizvēlas pēc iespējas zemāk, vēlams, 20 µg etinilestradiols. Turklāt regulāri asinsspiediens uzraudzība ir nepieciešams.
Ieteikums: progestagēna monopreparāti (iekšķīgi, implanti, intramuskulāri, intrauterīni).
Galvassāpes / migrēna
galvassāpes
PVO piešķiršana KOK:
- Kategorija → 1 [6, LL 1]
- Priekšroka tiek dota lietošanai kā ilgstošai lietošanai vai ilgam ciklam. Īpaši noder grupai, kas cieš no pirmsmenstruācijas vai menstruācijas galvassāpes (galvassāpes, kas rodas pirms menstruācija vai ar menstruācijām).
- Alternatīva: progestogēna monopreparāti (iekšķīgi, implants, spirāle, trīs mēnešu injekcija).
- Ala: ja pēc simptomu uzlabošanās atkal rodas galvassāpes, jāveic detalizēta diagnoze
par šo sieviešu grupu tomēr ir maz datu no išēmijas viedokļa trieka.
migrēna
migrēna ir lielā mērā atkarīgs no hormoniem. Izplatība (slimības biežums) ir visizplatītākā periodā no pubertātes līdz menopauze. Īpaši bieži tas palielinās vecumā no 35 līdz 45 gadiem. migrēna uzbrukumi bieži notiek neilgi pirms vai laikā menstruācija (ar menstruācijām saistīta migrēna) estrogēna samazināšanās rezultātā. Būtībā migrēna ir saistīta ar paaugstinātu apopleksijas (insultu), retāk miokarda infarkta (sirds uzbrukums) un tromboze (asinsvadu oklūzija ar trombu (asins receklis)). Šie riski galvenokārt attiecas uz pacientiem ar migrēnu ar auru. Tomēr absolūtais šo komplikāciju risks jaunām, citādi veselām sievietēm bez citiem asinsvadiem riska faktori, tiek uzskatīts par ļoti zemu [LL1]. Tā kā zinātniskajās publikācijās un arī ikdienas praksē ir atšķirīga attieksme, īpaši starp ginekologiem un neirologiem, Eiropas galvassāpes Federācija (EHF) un Eiropas Kontracepcijas un reproduktīvās sabiedrības biedrība Veselība (ESC) 2016. gadā pēc pieejamo pētījumu meklēšanas nepārprotami norādīja, ka nav pietiekami daudz datu precīzākai dažādu migrēnas formu diferencēšanai un riska novērtēšanai un ka ir nepieciešami turpmāki izmeklējumi. Tas ir tāpēc, ka insulta risks nav atkarīgs tikai no diagnozes, bet jo īpaši no migrēnas apakštipa zB Sākotnējā izpausme, slimības ilgums, uzbrukumu biežums, uzbrukumu biežums ar vai bez auras. Šajā panelī arī skaidri norādīts, ka migrēnai ar auru ir vislielākais insulta risks bez hormonālās kontracepcijas, seškārtīgi palielinoties hormonālās kontracepcijas veidā, skatīt 1. tabulu: 1. tabula. Absolūtais išēmiskā insulta risks sievietēm 20-40 gadu vecumā ar un bez auras, ar un bez hormonālās kontracepcijas.
| Kontracepcija | Nav migrēnas | Migrēna bez auras | Migrēna ar auru |
| Bez hormonālās kontracepcijas | 2,5/100.000 | 4,0/100.000 | 5,9/100.000 |
| Ar hormonālo kontracepciju | 6,3/100.000 | 25,4/100.000 | 36,0/100.000 |
PVO norīkojums KOK: PVO arī atšķir migrēnas pacientus ar un bez auras no KOK viedokļa: saskaņā ar pašreizējo doktrīnu migrēna var būt
- Pacienti bez auras ir
- Piešķirts 2. grupai, ja viņi ir jaunāki par 35 gadiem
- Piešķirts 3. grupai, ja viņiem ir> 35 gadi
- PVO vadlīnijās nav nošķirta pēc vecuma. Sievietes bez auras tiek iedalītas → 2 kategorijā
- Pacienti ar auru tiek iedalīti 4. grupā un tiek uzskatīti par absolūtu KOK kontrindikāciju (kontrindikāciju).
- Alternatīvi ir visi progestīna monopreparāti. Viņus iedala → 2 kategorijā pēc PVO (orāli, intramuskulāri, implanti, intrauterīni).
Progestogēna monopreparātus var izmantot arī tad, ja migrēnai ar auru ir papildu riska faktori, piemēram, aptaukošanās, hipertensija (augsta asinsspiediens), sirds un asinsvadu slimības, dziļi vēnas tromboze (DVT), plaušu embolija (LE), cigarešu smēķēšana. (Izņēmums: depo medroksiprogesterona acetāts, jo pastāv papildu risks trombemboliskiem notikumiem un glikoze vielmaiņas traucējumi).
Sievietes ar migrēnu ar vai bez auras, kurām nepieciešama ārkārtas kontracepcija, var izmantot parastos ārkārtas kontracepcijas pasākumus levonorgestrels 1.5 mg iekšķīgi, ulipristāla acetāts 30 mg iekšķīgi vai intrauterīnā ierīce. Ja standarta profilaktiskie pasākumi nav efektīvi, daudzi pacienti ar migrēnu gūst labumu
- Bez auras no pastāvīgas KOK lietošanas (ilgstoša lietošana, ilgs cikls).
- Ar auru no nepārtrauktas progestogēna lietošanas (iekšķīgi, intramuskulāri, implants, intrauterīns).
- Ja lēkmes rodas biežāk vai auras rodas pirmo reizi hormona laikā terapija (KOK vai progestīna monoterapija), pārtrauciet preparātu lietošanu. Alternatīva: vara spirāle
Darbības
Riska stratifikācijas kritērijs ķirurģijā ir trombemboliskais risks operācijas lieluma un imobilizācijas vai daļējas imobilizācijas ilguma dēļ. Saskaņā ar PVO un “Sarkanās rokas vēstules” ieteikumiem, ja trombozes risks ir augsts, ieteicams pārtraukt KOK lietošanu. Tas ir pretstatā nesenajiem vadlīniju paziņojumiem, kas vairs neiesaka pārtraukt KOK lietošanu, jo tromboprofilakse tiek piešķirta jebkurā gadījumā, nodrošinot pietiekamu aizsardzību pret daļēju risku (sīkāku informāciju skatiet zemāk). PVO piešķiršana KOK:
- Neliela ķirurģija: kategorija → 1
- lielas operācijas:
- Ar ilgu imobilizāciju: → 4. kategorija, īpaši ortopēdiskā ķirurģija, liela vēdera viscerālā ķirurģija (vēdera operācija), kardiopulmonārā ķirurģija (sirdsplaušu ķirurģija) un karcinomas ķirurģija (operācija vēzis).
- Ar īsu imobilizāciju: → kategorija → 2, tajā ietilpst lielākā daļa ginekoloģisko procedūru (izņēmums: karcinomas operācijas).
Ieteikums:
- Lielākas operācijas gadījumā, īpaši ar ilgstošu imobilizāciju, KOK jāpārtrauc 4-6 nedēļas iepriekš.
- Restartēt: apmēram 2 nedēļas pēc pilnīgas mobilizācijas.
KOK alternatīvas: progestīna monoterapija (iekšķīgi, implants, spirāle). Izņēmums: depo medroksiprogesterona acetāts, jo tas var palielināt trombozes risku. Pašreizējos vadlīniju ieteikumos ir atšķirīgs KOK un trombozes riska novērtējums vai pārtraukšana lielas operācijas laikā [LL1].
Citēšana lpp. Pamatnostādnes 42. punkts:
Neplānotu risku grūtniecība kad perorālie kontracepcijas līdzekļi pirms operācijas ir jāpārtrauc, lai samazinātu trombozes risku. Kontracepcijas pārtraukšana nav ieteicama. Lietotāji hormonālie kontracepcijas līdzekļi būtu jāsaņem zāļu tromboprofilakse lielāko ķirurģisko procedūru laikā ar vidēju vai augstu trombozes risku, un tādējādi tie ir atbilstoši aizsargāti.
smēķēšana
Kopumā ir maz nozīmīgu bīstamības pētījumu par venozās trombembolijas (VTE) un arteriālās trombembolijas (ATE) risku. Venozās trombembolijas (VTE) risks.
Smēķēšanai ir zems vai mērens VTE risks (1.3–4 reizes). Tas ir atkarīgs no nikotīns deva.
- 1-10 cigaretes dienā: VAI (izredzes koeficients) 1.3.
- 11-20 cigaretes dienā: VAI 1.7
- > 20 cigaretes dienā: VAI 1.9
Vadlīniju ieteikumi:
- Ja vecums> 35 gadi un / vai> 15 cigaretes dienā, jāizvairās no KOK.
- Progestīna monopreparāti neietekmē VTE risku. Izņēmums: depo medroksiprogesterona acetāts, tas var palielināt trombozes risku.
Arteriālās trombembolijas (ATE) risks.
Miokarda infarkta risks (sirdslēkme) un apopleksija (insults) tikai nedaudz palielinās sievietēm līdz 40 gadu vecumam, kuras smēķē. Tomēr cigarešu lietošana ievērojami palielina šo risku. Precīzi skaitļi nav pieejami [LL 1].
- PVO uzdevums KOK:
- Klasifikācija → 3, sievietēm> 35 gadiem.
- + Cigarešu patēriņš līdz 15 / dienā.
- Klasifikācija → 4, sievietēm> 35 gadiem.
- + cigarešu patēriņš> 15 / dienā.
- Klasifikācija → 3, sievietēm> 35 gadiem.
Aknu audzēji
Sakarā ar retumu aknas audzēji (aknu hemangioma, fokusa mezglainā hiperplāzija (FNH), aknu šūnu adenoma, aknu šūnu karcinoma (HCC) /aknas karcinoma / aknas vēzis), tos apspriedīs tikai garāmejot. PVO piešķiršana KOK:
- Aknas hemangioma: → 1 kategorija.
- Fokālā mezglainā hiperplāzija (FNH): kategorija → 2
- Aknu šūnu adenoma: kategorija → 3
- Hepatocelulārā karcinoma (HCC): kategorija → 3
Stāvoklis pēc krūts karcinomas: skat. rakstu: “Hormonālie kontracepcijas līdzekļi un karcinomas risks".
