Plaušu embolija: zāļu terapija

Terapeitiskie mērķi

  • Tromba izšķīšana (trombolīze / tromba izšķīšana).
  • Sekundārā profilakse (pasākumi, kas paredzēti, lai novērstu jau notikušas slimības progresēšanu; skatīt zemāk).

Terapijas ieteikumi

  • 2019. gada ESC vadlīnijas: antikoagulantu ārstēšana jāveic, tiklīdz tā ir plaušu embolija ir aizdomas, ja ir vidēja vai liela klīniskā varbūtība, negaidot diagnostikas attēlveidošanas rezultātu.
  • Intravenoza trombolīze kā ārkārtas pasākums hemodinamiskās pasliktināšanās gadījumā (1. klases ieteikums) ar dažādām zāļu grupām atkarībā no mirstības riska (mirstības risks). Pašreizējā DGK (Vācijas Biedrība) Kardioloģijas) vadlīnijas izšķir augstu un nenozīmīgu risku atkarībā no tā, vai pacients ir hemodinamiski (“asinis ieplūst kuģi“) Nestabils vai stabils.
    • Augsta mirstības riska gadījumos ir skaidras norādes par trombolītisko līdzekļu lietošanu narkotikas (rt-PA: rekombinantā audu tipa plazminogēna aktivators; alteplāze) Papildus heparīns terapija (nefrakcionēts heparīns, UFH).
    • Starpposma riska gadījumā lizēšanas ieguvums (“tromba šķīdināšana” tiek saukts par apšaubāmu; ārstēšana ar nefrakcionētu heparīns (UFH) vai sintētiskā heparīna analogs.
    • kāja zems risks; apstrāde ar: zemas molekulmasas heparīnu (NMH) (maija lēmums); tuvu uzraudzība nepieciešams.
    • Jauniem pacientiem acīmredzami ir trombolīze, savukārt gados vecākiem pacientiem asiņošanas risks ir trīskārtīgs.
  • Turklāt pacienti saņem skābeklis un adekvāti sāpes terapija.
  • Atkarībā no plaušu smaguma pakāpes embolija, var izdalīt šādus riskam pielāgotus terapeitiskos režīmus [mod. pēc 5., 10.]:
    • Augsta riska
      • Antikoagulācija: UFH (/ NMH)
      • Sistēmiska trombolīze (tromba izšķīšana ar zāļu palīdzību) vai ķirurģiska embolektomija (ķirurģiska embolijas noņemšana)
    • Vidēji augsts risks (biomarķieri (hsTnT ≥ 14 pg / ml vai NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vai vērtējama RV disfunkcija (labās priekškambaru disfunkcija; TTE vai CTPA) [abi pozitīvi].
      • Antikoagulanti: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionāra uzņemšana (IMC / ICU vismaz 48 stundas), ja hemodinamiskā nestabilitāte → atkārtota iepludināšana terapija.
    • Vidēji zems risks (biomarķieri (hsTnT ≥ 14 pg / ml vai NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vai vērtējama RV disfunkcija (labās priekškambaru disfunkcija; TTE vai CTPA) [viens vai neviens nav pozitīvs].
      • Antikoagulanti: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionāra uzņemšana (parastā palāta
    • Zems risks
      • Antikoagulācija: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Agrīna izrakstīšana / ambulatorā ārstēšana
  • Sekundārā profilakse: skatīt zemāk.
  • Venozās trombembolijas (VTE) profilakse: skatīt zemāk “Plaušu embolija/ profilakse ”.

Leģenda

Brīdinājums. Pēc trīs mēnešu ilgas antikoagulācijas (antikoagulācijas) un aizdusa (elpas trūkuma) parādīšanās, domājiet par: hronisku trombemboliju plaušu hipertensija/ plaušu hipertensija (CTEPH; lai iegūtu vairāk informācijas, skat. “sekas”).

Turpmākās norādes

  • Statīni samazina atkārtotas venozās trombembolijas risku par 27% (95% TI [ticamības intervāls] 21-32%); relatīvā riska samazināšana
    • Arteriālā plaušu embolija par 25% (95% TI 4–42%).
    • Kāju dziļo vēnu tromboze 34% (95% TI 29–40%)

Absolūtās kontrindikācijas (kontrindikācijas) trombolīzei:

  • Zn (Stāvoklis pēc) hemorāģisks apvainojums (smadzeņu asiņošana) / apvainojums (trieka) etioloģija nav zināma.
  • Zn išēmisks apvainojums pēdējo 6 mēnešu laikā.
  • Zn galvaskausa smadzeņu trauma vai neoplāzija (audzēja slimība.
  • Zn liela trauma / operācija pēdējo 3 nedēļu laikā.
  • Zn vadītājs trauma pēdējās 3 nedēļās.
  • Znkuņģa-zarnu trakta asiņošana (kuņģa-zarnu trakta asiņošana) pēdējā mēneša laikā.
  • Nesaspiežamas punkcijas vietas
  • Asiņošanas tendence
  • Aortas dissekcija (sinonīms: aneurizma dissecans aortae) - aortas (galvenās artērija), ar asinsvadu sienas iekšējā slāņa (intimas) plīsumu un asiņošanu starp intimu un trauka sienas muskuļu slāni (ārējo barotni) aneirisma dissekānu nozīmē (artērijas patoloģiska izplešanās).

Absolūtie AI ir jāraugās perspektīvā, ja draud dzīvība plaušu embolija. Tad paliek aktīva iekšēja asiņošana un nesen radusies spontāna intracerebrālā asiņošana (ICB; smadzeņu asiņošana). Relatīvās kontrindikācijas trombolīzei:

  • ZN TIA (pārejošs išēmisks lēkme / perfūzijas traucējumi smadzenes izraisot neiroloģisku deficītu, kas pilnībā izzūd 24 stundu laikā) pēdējo 6 mēnešu laikā.
  • Perorāla antikoagulācija (OAK; nomākšana asinis sarecēšana.
  • Grūtniecība līdz 1 nedēļai pēc dzemdībām (pēc dzemdībām).
  • Zn traumatiska kardiopulmonārā reanimācija (reanimācija).
  • Ugunsizturīga artērija hipertonija (asinis spiediens, kas netiek kontrolēts pat ar pārvalde ≥ 3 antihipertensīvie / antihipertensīvie medikamenti pietiekamā devā, ieskaitot diurētiskus / atūdeņojošus medikamentus).
  • Progresējoša aknu slimība
  • Baktēriju endokardīts (sirds iekšējās oderes iekaisums)
  • Aktīva peptiska čūla (čūla, ko izraisījusi kuņģa skābe uz kuņģa gļotādas iepriekš sabojāts, piemēram, Helicobacter pylori infekcija).

Ilgstoša koagulācija

Terapeitiskais mērķis

Sekundārā profilakse.

Terapijas ieteikumi

Antikoagulācija ar:

  • Jauni perorāli antikoagulanti (NOAK / NOAC; tiešie perorālie antikoagulanti, DOAKS): apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns, un rivaroksabāns (ESC vadlīnija: 1. klases ieteikums) vai K vitamīns antagonisti (fenprokumons) alternatīvi. Piezīme: Saskaņā ar Eiropas Biedrības ieteikumu Kardioloģijas (ESC) vadlīnijas, tiešais perorālais antikoagulants (DOAKS) ir vēlams K vitamīns zema vai vidēja riska antagonisti [skatīt vadlīnijas zemāk].
  • Skatīt arī piezīmi zemāk par trombembolijas profilaksi ar acetilsalicilskābe (nav tik efektīva kā antikoagulācija, bet tomēr ir ievērojami labāka nekā bez profilakses).

Piezīme: kontrindikācijas NOAK (ESC vadlīnijas: III klases ieteikums): smaga nieru mazspēja (ierenschwäche), grūtniecība un laktācijas periods; pacienti ar antifosfolīdu sindromu.

Perorālās antikoagulācijas ilgums

Piezīme: Parastā klīniskā novērtēšana 3-6 mēnešus pēc akūtas plaušu embolija ir ieteicams (ESK vadlīnijas: I ieteikuma pakāpe).

Klīniskais zvaigznājs ilgums
Vispirms trombembolija
Atgriezeniski riska faktori 3 mēnešiem
Idiopātiska vai trombofilija 6-12 mēnešiem
Kombinēts trombofīlija (piemēram, V faktora mutācija + protrombīna mutācija) vai antifosfolīdu antivielu sindroms 12 mēnešiem
Hroniskas slimības, kas izraisa trombofiliju nenoteiktu laiku
Atkārtota (atkārtota) trombembolija Nepārtraukta terapija
Aktīvs ļaundabīgais audzējs (vēzis) Nepārtraukta terapija

“Pro / con” kritēriji ilgstošai uzturošai terapijai ar antikoagulantiem

Kritērijs par Pretēji
Atkārtošanās (trombozes atkārtošanās) Jā Nē
Asiņošanas risks zems augsts
Antikoagulācijas kvalitāte, iepriekšējā labi slikti
Dzimums vīrietis Sieviete
D-dimēri (pēc terapijas beigām) ↑ normāls
Atlikušais trombs (atlikušie trombi) Iesniegt prombūtnē
Trombu lokalizācija proksimālais distālais
Tromba pagarinājums Ilgi izstiepts maza darbības attāluma
Trombofilija (palielināta tendence uz trombozi), smaga Jā Nē
Pacienta pieprasījums Priekš šī pret

Leģenda

  • az.B. Antifosfolipīdu sindroms (APS; antifosfolipīdu antivielu sindroms).
  • bz. B. heterozigota V faktora Leidena vai heterozigotas protrombīna mutācija (II faktora mutācija).

Pašreizējie ESK ieteikumi ir:

Antikoagulācijas ilgums Ieteicams pagarināt antikoagulāciju> 3 mēnešus Jāapsver antikoagulācijas pagarināšanās> 3 mēneši
  • Terapeitiskā antikoagulācija ≥ 3 mēnešus: visi pacienti ar LE (IA klases ieteikums).
  • Pacienti, kuru pirmais notikums ir sekundārs pārejoša / atgriezeniska “galvenā” riska faktora dēļ: antikoagulācijas pārtraukšana pēc 3 mēnešiem (IB klases ieteikums).
  • Pacienti ar atkārtotu notikumu (nav saistīts ar pārejošu / atgriezenisku “galveno” riska faktoru): ilgstoša perorāla antikoagulācija (IB klases ieteikums).
  • Pacienti ar antifosfolipīdu sindromu: pastāvīga perorāla antikoagulācija (IB klases ieteikums).
  • Pacientiem ar pirmo notikumu bez identificējama riska faktora (IIaA klases ieteikums).
  • Pacientiem ar pirmo notikumu, kas saistīts ar pastāvīgu riska faktoru (izņemot antifosfolipīdu sindromu) (IIaC klases ieteikums).
  • Pacientiem ar pirmo notikumu, kas saistīts ar pārejošu / atgriezenisku “nelielu” riska faktoru (IIaC klases ieteikums).

Piezīme: Ja perorāla antikoagulācija ir indicēta pacientiem ar akūtu plaušu emboliju, un, ja vien nav kontrindikāciju NOAK, jālieto NOAK, nevis K vitamīna antagonisti (ESC vadlīnijas: 1. ieteikuma pakāpe). NOAK kontrindikācijas ietver vilkēdes antikoagulantu. sindroms, smaga nieru mazspēja (nieru darbības traucējumi), grūtniecībaun zīdīšana (zīdīšana). Citas norādes

  • To pierāda WARFASA pētījums un vēl viens pētījums acetilsalicilskābe (ASA) ir arī būtiska ietekme, novēršot venozās trombembolijas atkārtošanos (riska samazināšanās notikumu biežumā ir aptuveni 33% pret 90%, ja pārvalde K vitamīna antagonistu (VKA); sirds un asinsvadu sistēmas klātbūtnē ir iespējama ASS lietošana pēc perorālas antikoagulācijas pārtraukšanas riska faktori.
  • Augsta riska pacientiem ar plaušu emboliju šķiet pamatoti turpināt antikoagulāciju sešus mēnešus līdz 18 mēnešiem. Iekšā Placebokontrolēts izmēģinājums, izmantojot perorālo K vitamīna antagonistu varfarīnu, atkārtota simptomātiska vēnu trombembolija 78% gadījumu notika mazāk.
  • NOAK / tiešie perorālie antikoagulanti (DOAK).
    • Bahte: Par dabigatrāns un edoksabāns, iepriekšēja terapija ar mazmolekulāri heparīni ir nodrošināts. Apiksabāns un rivaroksabāns var izmantot bez iepriekšēja pārvalde zemas molekulmasas heparīna. Apiksabāns un rivaroksabāns var lietot bez iepriekšējas zemas molekulmasas heparīna ievadīšanas.
    • Terapijas ieteikumi DOAK aptaukošanās gadījumā:
      • Ķermeņa svars ≤ 120 kg vai ĶMI ≤ 40 kg / m2 Nr deva korekcijas.
      • ĶMI> 40 kg / m2 vai ķermeņa masa> 120 kg, jāizmanto VKA (sk. Iepriekš) vai jāveic DOAK minimālā un maksimālā līmeņa mērījumi
        • Ja līmeņa mērījumi ietilpst paredzētajos diapazonos, attiecīgo devu var atstāt vietā.
        • Ja līmeņa mērījumi ir zem paredzamajiem diapazoniem, drīzāk jāizmanto VKA.
  • Ja antikoagulantu terapija tiek pārtraukta pēc trombemboliskas pirmās venozās parādības, ir palielināts atkārtošanās risks.
  • Rivaroksabāns var izraisīt asiņošanu acu stiklakmenī, kas ne vienmēr prasa zāļu pārtraukšanu.

Piezīme: Pacientus ar antifosfolipīdu sindromu nedrīkst ārstēt ar tiešiem perorāliem antikoagulantiem (DOAK). Farmakoloģiskās īpašības NOAK / tiešie perorālie antikoagulanti (DOAK).

Apiksabāns Dabigatrāns Viņi bija edoxing Rivaroksabāns
mērķis Xa Trombīns IIa Xa Xa
iesniegums 2 TD (1-) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biopieejamība [%] 66 7 50 80
Laiks līdz maksimālajam līmenim [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Pusperiods [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Iznīcināšana
  • Nieres: 25%
  • Aknas: 25%
  • Zarnas: 50%
  • Nieres: 80%
  • Nieres: 30%
  • Zarnas: 70%
  • Nieres: 30%
  • Aknas: 70%
Nieru mazspējas gadījumā kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min
Mijiedarbība CYP3A4 spēcīgs P-GP inhibitors Rifampicīns, amiodarons, PP! CYP3A4 CYP3A4 inhibitors

Papildu piezīmes

  • Ja antikoagulantu terapija tiek pārtraukta pēc trombemboliskas pirmās venozās parādības, ir palielināts atkārtošanās risks.
  • To pierāda WARFASA pētījums un vēl viens pētījums acetilsalicilskābe (ASA) ir arī būtiska ietekme, novēršot venozās trombembolijas atkārtošanos (riska samazināšanās notikumu biežumā aptuveni par 33% pret 90%, lietojot K vitamīna antagonistus, VKA); sirds un asinsvadu sistēmas klātbūtnē ir iespējama ASS lietošana pēc perorālas antikoagulācijas pārtraukšanas riska faktori.
  • Terapijas ieteikumi DOAK aptaukošanās gadījumā:
    • Ķermeņa svars ≤ 120 kg vai ĶMI ≤ 40 kg / m2 Nr deva korekcijas.
    • ĶMI> 40 kg / m2 vai ķermeņa masa> 120 kg, jāizmanto VKA (sk. Iepriekš) vai jāveic DOAK minimālā un maksimālā līmeņa mērījumi
      • Ja līmeņa mērījumi ietilpst paredzētajos diapazonos, attiecīgo devu var atstāt vietā.
      • Ja līmeņa mērījumi ir zem paredzamajiem diapazoniem, drīzāk jāizmanto VKA.

Plaušu embolija vēža gadījumā