Terapeitiskie mērķi
- Tromba izšķīšana (trombolīze / tromba izšķīšana).
- Sekundārā profilakse (pasākumi, kas paredzēti, lai novērstu jau notikušas slimības progresēšanu; skatīt zemāk).
Terapijas ieteikumi
- 2019. gada ESC vadlīnijas: antikoagulantu ārstēšana jāveic, tiklīdz tā ir plaušu embolija ir aizdomas, ja ir vidēja vai liela klīniskā varbūtība, negaidot diagnostikas attēlveidošanas rezultātu.
- Intravenoza trombolīze kā ārkārtas pasākums hemodinamiskās pasliktināšanās gadījumā (1. klases ieteikums) ar dažādām zāļu grupām atkarībā no mirstības riska (mirstības risks). Pašreizējā DGK (Vācijas Biedrība) Kardioloģijas) vadlīnijas izšķir augstu un nenozīmīgu risku atkarībā no tā, vai pacients ir hemodinamiski (“asinis ieplūst kuģi“) Nestabils vai stabils.
- Augsta mirstības riska gadījumos ir skaidras norādes par trombolītisko līdzekļu lietošanu narkotikas (rt-PA: rekombinantā audu tipa plazminogēna aktivators; alteplāze) Papildus heparīns terapija (nefrakcionēts heparīns, UFH).
- Starpposma riska gadījumā lizēšanas ieguvums (“tromba šķīdināšana” tiek saukts par apšaubāmu; ārstēšana ar nefrakcionētu heparīns (UFH) vai sintētiskā heparīna analogs.
- kāja zems risks; apstrāde ar: zemas molekulmasas heparīnu (NMH) (maija lēmums); tuvu uzraudzība nepieciešams.
- Jauniem pacientiem acīmredzami ir trombolīze, savukārt gados vecākiem pacientiem asiņošanas risks ir trīskārtīgs.
- Turklāt pacienti saņem skābeklis un adekvāti sāpes terapija.
- Atkarībā no plaušu smaguma pakāpes embolija, var izdalīt šādus riskam pielāgotus terapeitiskos režīmus [mod. pēc 5., 10.]:
- Augsta riska
- Antikoagulācija: UFH (/ NMH)
- Sistēmiska trombolīze (tromba izšķīšana ar zāļu palīdzību) vai ķirurģiska embolektomija (ķirurģiska embolijas noņemšana)
- Vidēji augsts risks (biomarķieri (hsTnT ≥ 14 pg / ml vai NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vai vērtējama RV disfunkcija (labās priekškambaru disfunkcija; TTE vai CTPA) [abi pozitīvi].
- Antikoagulanti: NMH / Fonda (/ NOAK).
- Stacionāra uzņemšana (IMC / ICU vismaz 48 stundas), ja hemodinamiskā nestabilitāte → atkārtota iepludināšana terapija.
- Vidēji zems risks (biomarķieri (hsTnT ≥ 14 pg / ml vai NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) vai vērtējama RV disfunkcija (labās priekškambaru disfunkcija; TTE vai CTPA) [viens vai neviens nav pozitīvs].
- Antikoagulanti: NMH / Fonda (/ NOAK).
- Stacionāra uzņemšana (parastā palāta
- Zems risks
- Antikoagulācija: NMH / Fonda (/ NOAK)
- Agrīna izrakstīšana / ambulatorā ārstēšana
- Augsta riska
- Sekundārā profilakse: skatīt zemāk.
- Venozās trombembolijas (VTE) profilakse: skatīt zemāk “Plaušu embolija/ profilakse ”.
Leģenda
- Laboratorijas parametri: hsTnT (augsta jutība troponīns T); NT-proBNP (N-termināla pro-smadzenes natriurētiskais peptīds).
- Medicīnisko ierīču diagnostika: TTE (transtorakāls ehokardiogrāfija); CTPA (datortomogrāfija ar plaušu angiogrāfija).
- Antikoagulanti (antikoagulanti): UFH (nefrakcionēts heparīns); NMH (zemas molekulmasas heparīns); Fonda (fondaparinukss); NOAK (navK vitamīns-atkarīgs (jauns) perorāls antikoagulants).
- IMC (starpposma aprūpes nodaļa); ICU (intensīvās terapijas nodaļa).
Brīdinājums. Pēc trīs mēnešu ilgas antikoagulācijas (antikoagulācijas) un aizdusa (elpas trūkuma) parādīšanās, domājiet par: hronisku trombemboliju plaušu hipertensija/ plaušu hipertensija (CTEPH; lai iegūtu vairāk informācijas, skat. “sekas”).
Turpmākās norādes
- Statīni samazina atkārtotas venozās trombembolijas risku par 27% (95% TI [ticamības intervāls] 21-32%); relatīvā riska samazināšana
- Arteriālā plaušu embolija par 25% (95% TI 4–42%).
- Kāju dziļo vēnu tromboze 34% (95% TI 29–40%)
Absolūtās kontrindikācijas (kontrindikācijas) trombolīzei:
- Zn (Stāvoklis pēc) hemorāģisks apvainojums (smadzeņu asiņošana) / apvainojums (trieka) etioloģija nav zināma.
- Zn išēmisks apvainojums pēdējo 6 mēnešu laikā.
- Zn galvaskausa smadzeņu trauma vai neoplāzija (audzēja slimība.
- Zn liela trauma / operācija pēdējo 3 nedēļu laikā.
- Zn vadītājs trauma pēdējās 3 nedēļās.
- Znkuņģa-zarnu trakta asiņošana (kuņģa-zarnu trakta asiņošana) pēdējā mēneša laikā.
- Nesaspiežamas punkcijas vietas
- Asiņošanas tendence
- Aortas dissekcija (sinonīms: aneurizma dissecans aortae) - aortas (galvenās artērija), ar asinsvadu sienas iekšējā slāņa (intimas) plīsumu un asiņošanu starp intimu un trauka sienas muskuļu slāni (ārējo barotni) aneirisma dissekānu nozīmē (artērijas patoloģiska izplešanās).
Absolūtie AI ir jāraugās perspektīvā, ja draud dzīvība plaušu embolija. Tad paliek aktīva iekšēja asiņošana un nesen radusies spontāna intracerebrālā asiņošana (ICB; smadzeņu asiņošana). Relatīvās kontrindikācijas trombolīzei:
- ZN TIA (pārejošs išēmisks lēkme / perfūzijas traucējumi smadzenes izraisot neiroloģisku deficītu, kas pilnībā izzūd 24 stundu laikā) pēdējo 6 mēnešu laikā.
- Perorāla antikoagulācija (OAK; nomākšana asinis sarecēšana.
- Grūtniecība līdz 1 nedēļai pēc dzemdībām (pēc dzemdībām).
- Zn traumatiska kardiopulmonārā reanimācija (reanimācija).
- Ugunsizturīga artērija hipertonija (asinis spiediens, kas netiek kontrolēts pat ar pārvalde ≥ 3 antihipertensīvie / antihipertensīvie medikamenti pietiekamā devā, ieskaitot diurētiskus / atūdeņojošus medikamentus).
- Progresējoša aknu slimība
- Baktēriju endokardīts (sirds iekšējās oderes iekaisums)
- Aktīva peptiska čūla (čūla, ko izraisījusi kuņģa skābe uz kuņģa gļotādas iepriekš sabojāts, piemēram, Helicobacter pylori infekcija).
Ilgstoša koagulācija
Terapeitiskais mērķis
Sekundārā profilakse.
Terapijas ieteikumi
Antikoagulācija ar:
- Jauni perorāli antikoagulanti (NOAK / NOAC; tiešie perorālie antikoagulanti, DOAKS): apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns, un rivaroksabāns (ESC vadlīnija: 1. klases ieteikums) vai K vitamīns antagonisti (fenprokumons) alternatīvi. Piezīme: Saskaņā ar Eiropas Biedrības ieteikumu Kardioloģijas (ESC) vadlīnijas, tiešais perorālais antikoagulants (DOAKS) ir vēlams K vitamīns zema vai vidēja riska antagonisti [skatīt vadlīnijas zemāk].
- Skatīt arī piezīmi zemāk par trombembolijas profilaksi ar acetilsalicilskābe (nav tik efektīva kā antikoagulācija, bet tomēr ir ievērojami labāka nekā bez profilakses).
Piezīme: kontrindikācijas NOAK (ESC vadlīnijas: III klases ieteikums): smaga nieru mazspēja (ierenschwäche), grūtniecība un laktācijas periods; pacienti ar antifosfolīdu sindromu.
Perorālās antikoagulācijas ilgums
Piezīme: Parastā klīniskā novērtēšana 3-6 mēnešus pēc akūtas plaušu embolija ir ieteicams (ESK vadlīnijas: I ieteikuma pakāpe).
Klīniskais zvaigznājs | ilgums | |
Vispirms trombembolija | ||
Atgriezeniski riska faktori | 3 mēnešiem | |
Idiopātiska vai trombofilija | 6-12 mēnešiem | |
Kombinēts trombofīlija (piemēram, V faktora mutācija + protrombīna mutācija) vai antifosfolīdu antivielu sindroms | 12 mēnešiem | |
Hroniskas slimības, kas izraisa trombofiliju | nenoteiktu laiku | |
Atkārtota (atkārtota) trombembolija | Nepārtraukta terapija | |
Aktīvs ļaundabīgais audzējs (vēzis) | Nepārtraukta terapija |
“Pro / con” kritēriji ilgstošai uzturošai terapijai ar antikoagulantiem
Kritērijs | par | Pretēji |
Atkārtošanās (trombozes atkārtošanās) | Jā | Nē |
Asiņošanas risks | zems | augsts |
Antikoagulācijas kvalitāte, iepriekšējā | labi | slikti |
Dzimums | vīrietis | Sieviete |
D-dimēri (pēc terapijas beigām) | ↑ | normāls |
Atlikušais trombs (atlikušie trombi) | Iesniegt | prombūtnē |
Trombu lokalizācija | proksimālais | distālais |
Tromba pagarinājums | Ilgi izstiepts | maza darbības attāluma |
Trombofilija (palielināta tendence uz trombozi), smaga | Jā | Nē |
Pacienta pieprasījums | Priekš šī | pret |
Leģenda
- az.B. Antifosfolipīdu sindroms (APS; antifosfolipīdu antivielu sindroms).
- bz. B. heterozigota V faktora Leidena vai heterozigotas protrombīna mutācija (II faktora mutācija).
Pašreizējie ESK ieteikumi ir:
Antikoagulācijas ilgums | Ieteicams pagarināt antikoagulāciju> 3 mēnešus | Jāapsver antikoagulācijas pagarināšanās> 3 mēneši |
|
|
|
Piezīme: Ja perorāla antikoagulācija ir indicēta pacientiem ar akūtu plaušu emboliju, un, ja vien nav kontrindikāciju NOAK, jālieto NOAK, nevis K vitamīna antagonisti (ESC vadlīnijas: 1. ieteikuma pakāpe). NOAK kontrindikācijas ietver vilkēdes antikoagulantu. sindroms, smaga nieru mazspēja (nieru darbības traucējumi), grūtniecībaun zīdīšana (zīdīšana). Citas norādes
- To pierāda WARFASA pētījums un vēl viens pētījums acetilsalicilskābe (ASA) ir arī būtiska ietekme, novēršot venozās trombembolijas atkārtošanos (riska samazināšanās notikumu biežumā ir aptuveni 33% pret 90%, ja pārvalde K vitamīna antagonistu (VKA); sirds un asinsvadu sistēmas klātbūtnē ir iespējama ASS lietošana pēc perorālas antikoagulācijas pārtraukšanas riska faktori.
- Augsta riska pacientiem ar plaušu emboliju šķiet pamatoti turpināt antikoagulāciju sešus mēnešus līdz 18 mēnešiem. Iekšā Placebokontrolēts izmēģinājums, izmantojot perorālo K vitamīna antagonistu varfarīnu, atkārtota simptomātiska vēnu trombembolija 78% gadījumu notika mazāk.
- NOAK / tiešie perorālie antikoagulanti (DOAK).
- Bahte: Par dabigatrāns un edoksabāns, iepriekšēja terapija ar mazmolekulāri heparīni ir nodrošināts. Apiksabāns un rivaroksabāns var izmantot bez iepriekšēja pārvalde zemas molekulmasas heparīna. Apiksabāns un rivaroksabāns var lietot bez iepriekšējas zemas molekulmasas heparīna ievadīšanas.
- Terapijas ieteikumi DOAK aptaukošanās gadījumā:
- Ķermeņa svars ≤ 120 kg vai ĶMI ≤ 40 kg / m2 Nr deva korekcijas.
- ĶMI> 40 kg / m2 vai ķermeņa masa> 120 kg, jāizmanto VKA (sk. Iepriekš) vai jāveic DOAK minimālā un maksimālā līmeņa mērījumi
- Ja līmeņa mērījumi ietilpst paredzētajos diapazonos, attiecīgo devu var atstāt vietā.
- Ja līmeņa mērījumi ir zem paredzamajiem diapazoniem, drīzāk jāizmanto VKA.
- Ja antikoagulantu terapija tiek pārtraukta pēc trombemboliskas pirmās venozās parādības, ir palielināts atkārtošanās risks.
- Rivaroksabāns var izraisīt asiņošanu acu stiklakmenī, kas ne vienmēr prasa zāļu pārtraukšanu.
Piezīme: Pacientus ar antifosfolipīdu sindromu nedrīkst ārstēt ar tiešiem perorāliem antikoagulantiem (DOAK). Farmakoloģiskās īpašības NOAK / tiešie perorālie antikoagulanti (DOAK).
Apiksabāns | Dabigatrāns | Viņi bija edoxing | Rivaroksabāns | |
mērķis | Xa | Trombīns IIa | Xa | Xa |
iesniegums | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
Biopieejamība [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
Laiks līdz maksimālajam līmenim [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
Pusperiods [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
Iznīcināšana |
|
|
|
|
Nieru mazspējas gadījumā | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min |
Mijiedarbība | CYP3A4 | spēcīgs P-GP inhibitors Rifampicīns, amiodarons, PP! | CYP3A4 | CYP3A4 inhibitors |
Papildu piezīmes
- Ja antikoagulantu terapija tiek pārtraukta pēc trombemboliskas pirmās venozās parādības, ir palielināts atkārtošanās risks.
- To pierāda WARFASA pētījums un vēl viens pētījums acetilsalicilskābe (ASA) ir arī būtiska ietekme, novēršot venozās trombembolijas atkārtošanos (riska samazināšanās notikumu biežumā aptuveni par 33% pret 90%, lietojot K vitamīna antagonistus, VKA); sirds un asinsvadu sistēmas klātbūtnē ir iespējama ASS lietošana pēc perorālas antikoagulācijas pārtraukšanas riska faktori.
- Terapijas ieteikumi DOAK aptaukošanās gadījumā:
- Ķermeņa svars ≤ 120 kg vai ĶMI ≤ 40 kg / m2 Nr deva korekcijas.
- ĶMI> 40 kg / m2 vai ķermeņa masa> 120 kg, jāizmanto VKA (sk. Iepriekš) vai jāveic DOAK minimālā un maksimālā līmeņa mērījumi
- Ja līmeņa mērījumi ietilpst paredzētajos diapazonos, attiecīgo devu var atstāt vietā.
- Ja līmeņa mērījumi ir zem paredzamajiem diapazoniem, drīzāk jāizmanto VKA.
Plaušu embolija vēža gadījumā
- mutisks edoksabāns vai rivaroksabāns kā alternatīva mazmolekulāri heparīni (LMWH) [vadlīnijas: ESC vadlīnijas].