Reimatoīdais artrīts: zāļu terapija

Terapijas mērķi

  • Reimatoīdā remisija (īslaicīga vai pastāvīga slimības simptomu remisija) artrīts (RA).
  • Skartā iznīcināšanas (“iznīcināšanas”) novēršana vai palēnināšana savienojumi.

Terapijas ieteikumi

  • Galvenais princips terapija ir tas, ka lēmumi tiek pieņemti kopā ar pacientu (kopīgs lēmums).
  • Terapijas eskalācija, ja terapijas mērķis netiek sasniegts tikai pēc 3 mēnešiem!
  • 1. terapijas solis:
    • Aktīvā (RA), pamata terapija tiek sākta ar metotreksāts (MTX) kā pirmais DMARD (slimību modificējošs pretreimatisma līdzeklis) narkotikas).
    • Glikokortikoīdi (GC) sākotnēji jāievada mazās vai vidēji lielās devās kā a papildināt uz DMARD, kas būtu ātri jāpārtrauc, ti, pēc 6 mēnešiem! Ja nepieciešams, arī intraartikulārs (“locītavas dobumā”) un peritendinozs (“ap cīpslu”) injekcijas glikokortikosteroīdu lietošana. MTX un GC kombināciju var panākt līdz pat 70% gadījumu, ja to sāk laicīgi, remisiju (īslaicīga vai pastāvīga slimības simptomu mazināšanās).
  • Neskatoties uz optimālu monoterapiju, mērenas slimības aktivitātes gadījumā bez nelabvēlīgiem prognostiskiem faktoriem (piemēram, izteikta iekaisuma aktivitāte, ļoti pozitīva reimatoloģija un agrīna erozijas parādīšanās) sekundārā terapija tiek veikta ar DMARD kombināciju:
  • 2. terapeitiskais solis:
    • Reakcijas trūkums uz terapiju pēc 12 nedēļām: DMARD terapiju papildina kombinētie partneri (skatīt iepriekš sadaļā “mērena slimības aktivitāte bez nelabvēlīgiem prognostiskiem faktoriem”)
  • 3. terapeitiskais solis:
    • Bioloģiskie līdzekļi (bioloģiski terapija) [Skatīt zemāk].
      • Ja uzlabošanās joprojām nenotiek (pēc 3-6 terapijas mēnešiem), MTX jāapvieno ar bioloģiskām vielām (bioloģiski terapija). Piezīme: Pirms bioloģiskās terapijas jāveic infekcijas profilakse!
      • Pēc nepietiekamas reakcijas uz diviem klasiskajiem DMARD (kombinācijā) ieteicams lietot bioloģiskos līdzekļus.
      • Sākumā ar bioloģiskām vielām vairs nav tikai audzējs nekroze faktora (TNF) alfa inhibitors (anti TNF), bet arī vienādi interleikīna antagonisti utt., no kuriem izvēlēties.
      • ja bioloģiski terapija nav efektīva pēc 12 nedēļām, ir jāmaina stratēģija.
  • Terapijas pakāpeniska pārtraukšana / strukturēta terapijas deeskalācijas stratēģija: priekšnoteikums ir sešu līdz divpadsmit mēnešu stabila remisija. Pirmkārt, glikokortikoīdi (izmaksu apsvērumu dēļ) bioloģiskās vielas (bioloģiskās vielas) un visbeidzot DMARD.
  • Farmakoterapija gados vecākiem pacientiem: pozitīvi un negatīvi ieteikumi (skatīt zemāk).
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

Izšķir dažādas aktīvo vielu grupas:

  • Slimību modificējošie pretreimatisma līdzekļi (DMARD); šeit: parastie sintētiskie DMARD:
    • Helātu veidotājs (D-penicilamīns *).
    • Hlorokvīns
    • Zelts*
    • Imūnsupresanti (leflunomīds, metotreksāts (MTX))
    • Sulfonamīdi (sulfasalazīns)
  • Imūnsupresanti (narkotikas kas samazina imūnā sistēma).
  • Glikokortikoīdi
    • Kušinga slieksnis deva: 7.5 mg / d. Dienas deva ≤ 5 mg prednizona ekvivalenta rada pieņemami zemu risku; dienas deva ≥ 10 mg palielina kaitīgu blakusparādību risku
    • Īstermiņa GC pārvalde uzsākot 30 mg prednizolona dienā (DGRh vadlīnija) un terapijas nomaiņa ar parastajiem sintētiskajiem DMARD (slimību modificējošie pretreimatisma līdzekļi) Narkotikas; csDMARD).
    • Sākotnējā: īstermiņa liela deva, kas ātri tiek samazināta līdz zemu devu diapazonam (1-3 mg prednizolona 7d) (astoņu nedēļu laikā)
    • Terapijas ilgums nav ilgāks par 3-6 mēnešiem
    • Ja nepieciešams, arī intraartikulārs un peritendinous injekcijas glikokortikosteroīdu.
  • Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL), piemēram, dikofenaks, indometacīns, ibuprofēns.
  • Bioloģiskie līdzekļi (bioloģiskie līdzekļi; zāles, kas ražotas, izmantojot biotehnoloģiju) vai bioloģiskie DMARD (bDMARD).

* Nevajadzētu vairs lietot nelabvēlīgā blakusparādību spektra dēļ! Glikokortikoīdi

  • Darbības veids Glikokortikoīdi: pretiekaisuma (pretiekaisuma), imūnsupresīvie, pretalerģiskie, pretiekaisuma (pretiekaisuma), antiproliferatīvie (augšanu kavējošie).
  • Blakusparādības: kataboliskas, diabetogēnas (hiperglikēmija/ hiperglikēmija), nātrijs saglabāšana (hipertonija), palielinājās aknas enzīmu līmenis, tieksme uz infekciju, brūču dziedēšana traucējumi, čūla tendence (tendence uz čūlu veidošanos).
  • Paziņojums: SEMIRA pētījumā visi pacienti tika ārstēti ar glikokortikoīdiem vismaz 6 mēnešus. Kontroles grupā ārstēšana tika turpināta zemā līmenī prednizolonu deva 6 mēnešus, turpretim pārtraukšanas režīmā terapija tika pakāpeniski samazināta un pēc 4 mēnešiem beidzot tika pilnībā pārtraukta. Papildterapija sastāvēja no interleikīna-6 receptoru antivielām tocilizumabs. Rezultāts: 77 procenti pacientu saņem nemainīgu deva of prednizolonu izdevās novērst atkārtotu iekaisumu (iekaisuma atkārtošanos); terapijas pārtraukšanas grupā ārstēšanas panākumu līmenis bija 65%.

Bioloģiskā

Aktīvo sastāvdaļu grupas Aktīvās sastāvdaļas Speciālas iespējas
TNF-alfa inhibitori (anti-TNF) Adalimumabs Nav pētījumu par devas pielāgošanu Monoterapija ir iespējama ala! Epstein-Barr vīrusa (EBV) izraisīts meningencefalīts pēc terapijas ar adalimumabu (viens gadījums) [
Certolizumaba pegols Iespējams, ja reakcija uz sākotnējo terapiju ir nepietiekama Monoterapija.
Etanercepts Devas pielāgošana nav nepieciešama Monoterapija ir iespējama.

Sk. Zemāk UAW datu bāzi

Golimumabs Ja reakcija uz sākotnējo terapiju ir nepietiekamaNav monoterapijas.
infliksimabs Administrācija ar metotreksātu Nav devu pielāgošanas pētījumu Nav monoterapijas.
Interleikīna-1 antagonisti (IL-1 anatogonisti). anakinras Administrācija ar metotreksātu Deva nav jāpielāgo.
Interleikīna-6 antagonisti (IL-6 anatgonisti). Tocilizumabs (TCZ) Iespējams, ja reakcija uz sākotnējo terapiju ir nepietiekama Monoterapija.

Skatiet zemāk Red Hand Letter

T-šūnu kostimulatora inhibitors Abatacepts Ja reakcija uz sākotnējo terapiju ir nepietiekamaNav monoterapijas.
Anti-CD20 antiviela Rituksimabs (RTX) Ja reakcija uz sākotnējo terapiju ir nepietiekamaNav monoterapijas.
Janus kināzes inhibitori

(JAK inhibitori)

 Baricitinibs Indikācija: vidēji smagas vai smagas RA pacienti, kuriem DMARD nav bijusi vai ir bijusi nepietiekama iedarbība.
Tofacitinibs Indikācija: pieaugušiem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu aktīvu reimatoīdo artrīts.

Piezīme: Tofacitinibs izraisīja daļēji letālus plaušu embolijas pacientiem ar reimatoīdo artrīts (RA), lietojot palielinātu devu (10 mg divas reizes dienā; ieteicamā deva: 5 mg divas reizes dienā), kas nav apstiprināta pacientiem ar reimatoīdais artrīts (RA). PRAC * to iesaka tofacitinibu piesardzīgi jālieto pacientiem ar paaugstinātu tromboze. Ja to nepanes, to var lietot arī monoterapijā metotreksāts vai ja ārstēšana ar metotreksātu nav indicēta.

* Farmakovigilances riska novērtēšanas komiteja (PRAC) ir Eiropas Zāļu aģentūras komiteja. Citas atsauces.

  • Tofacitinibs: nopietnu narkotiku izraisīti gadījumi aknas ievainojums, ieskaitot akūtu aknu mazspēja, hepatīts, un dzelte, kas dažos gadījumos prasīja aknas transplantācija.Akna uzraudzība: ALAT (GPT) un ASAT (GOT): pārbauda ik pēc četrām līdz astoņām nedēļām pirmajos sešos ārstēšanas mēnešos un pēc tam ik pēc 12 nedēļām. Apsverot ārstēšanu pacientiem ar ALAT vai ASAT līmeni, kas pārsniedz 1.5 reizes normu, jāievēro piesardzība. Ārstēšana nav ieteicama ALAT vai ASAT līmenim, kas pārsniedz 5 reizes normu.

Fitoterapeitiskie līdzekļi

  • Veikti Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF) ekstrakti, kurus tradicionālā ķīniešu medicīna (TCM) iesaka lietot kā locītavu sāpju, drudža, tūskas un vietēja iekaisuma līdzekli, kā arī standarta līdzeklis metotreksāts randomizētā pētījumā.

Farmakoterapija gados vecākiem pacientiem: pozitīvi un negatīvi ieteikumi

  • Pozitīvi ieteikumi
    • Geriatrijā pierādītu novērtējumu izmantošana spēju jomās, piemēram, neatkarība, mobilitāte, izziņa un emocijas.
    • Uzsākt zāļu plānu, lai veicinātu zāļu terapijas drošību (AMTS) ar pastāvīgu korekciju visa kursa laikā.
    • Pacientiem ar reimatiskām slimībām jānosaka kardiovaskulārā riska profils un, ja nepieciešams, jāsamazina.
    • Lai ņemtu vērā RABBIT rādītāju, lai novērtētu infekcijas risku, kas saistīts ar bioloģisko ievadīšanu.
    • Biežāka bioloģisko līdzekļu lietošana, lai samazinātu slimības aktivitāti un blakusslimības gados vecākiem RA pacientiem.
  • Negatīvi ieteikumi
    • Ilgstoša glikokortikoīdu terapija ar devu> 5 mg / dienā prednizolona līdzvērtīgs.
    • MTX terapiju nedrīkst veikt bez regulāras nieru darbības parametru uzraudzības.
    • Jauno zāļu recepti nevajadzētu izrakstīt bez esošo zāļu pārskatīšanas.
    • mutisks osteoporoze terapija jāaizstāj ar parenterālu ievadīšanas formu geriatriskiem RA pacientiem, ja ir spēju traucējumi, kā arī ar geriatriju saistīti mobilitātes traucējumi (ieskaitot nestabilitāti un nekustīgumu).
    • Izņemšana sulfonilurīnvielas atvasinājumi 2. tipā diabēts vecāka gadagājuma pacienta.

Piedevas (uztura bagātinātāji; vitāli svarīgas vielas)

Piemērotajos uztura bagātinātājos jābūt šādām vitāli svarīgām vielām:

Cita starpā šīs vadīt uz atvieglojumu sāpes un locītavu stīvuma samazināšana. Citi uztura pasākumi: spēcīgs arahidonskābes devas samazinājums no parastās pārtikas (skatīt pārtikas sarakstu - arahidonskābe)