Pūšļa vēzis: zāļu terapija

Terapijas ieteikumi

• Atkarībā no prognostiskajiem kritērijiem, palīgviela terapija virspusējai (virspusējai) urīnpūslis karcinomas tiek norādītas pēc transuretraālās rezekcijas (TUR); tas ir izdalāms labi diferencētiem neinvazīviem primāriem audzējiem. Citostatiskie līdzekļi (cisplatīns, doksorubicīns, mitomicīns C, epirubicīns) un imūnmodulators BCG (Bacillus Calmette-Guérin). Kaut arī pacientiem ar zemu progresēšanas risku ķīmijterapija vai imūnterapija tiek uzskatīta par līdzvērtīgu pacientiem ar augstu progresēšanas risku (G 3 audzēji, atkārtoti audzēji) intravesikulāri (“ievadīti urīnā urīnpūslis“) Ir vēlama ārstēšana ar BCG. Metaanalīze spēja parādīt atkārtošanās riska samazināšanos, veicot postintervenciālu agrīnu instilāciju 8d. h. pirmajās 24 stundās pēc audzēja endouroloģiskās rezekcijas) gandrīz 40%.
• Ne muskuļu invazīvs urīnpūšļa vēzis (NMIBC):
  • Urīnceļa urotēlija karcinomas gadījumā urīnpūslis zema riska stadijā vairs nav palīgvielu ķīmijterapija instilācija jāveic pēc TUR un agrīnas instilācijas [S3 vadlīnija].
  • Vidēja vai augsta riska gadījumos instilācija terapija ar mitomicīns C vai BCG (skatīt zemāk) ir pamatota pēc rezekcijas.
  • Atkārtošanās gadījumā pēc BCG terapija, nepieciešama cistektomija.
• Muskuļu invazīvā urīnpūšļa karcinoma:
  • Ārstnieciskās terapijas standarta operācija ir radikāla cistektomija
  • Neoadjuvants ķīmijterapija (NACT; ti, pirms ķirurģiskas terapijas; 3-4 cikli cisplatīns- satur kombinētu ķīmijterapiju): var uzlabot izdzīvošanu pacientiem ar invazīviem muskuļiem urīnpūšļa vēzi (≥ T2) pēc cistektomijas. Neoadjuvants cisplatīns- satur ķīmijterapiju (citostatisku līdzekļu lietošana audzēja mazināšanai masa pirms ķirurģiskas iejaukšanās) iesaka Eiropas Uroloģijas asociācija (EAU) nemetastātiskām urīnpūšļa vēzi. Šī pieeja sol nodrošina izdzīvošanas ieguvumu no 6% līdz 8%, salīdzinot tikai ar cistektomiju.
• Ja agrīna cistektomija nav indicēta pacientiem ar paaugstināta riska urīnpūšļa urotēlija karcinomu, jāveic BCG instilācijas terapija. Pilnīgas remisijas gadījumā pēc indukcijas fāzes uzturošā terapija jāveic arī vismaz no 1 līdz maksimāli 3 gadiem (S3 vadlīnija).
• In-carcinoma in situ (Tis) intravesical terapija ar BCG ir norādīta pēc TUR (BCG terapija saskaņā ar indukcijas un uzturēšanas režīmu [S3 vadlīnijas]) ... Pilnīga remisija 5 gadu laikā tiek sasniegta aptuveni 70% pacientu. Ja šī terapija neizdodas, tiek parādīta radikāla cistektomija.
• Neinvazīvā muskuļos urīnpūšļa vēzi (NMIBC) ar zemu diferenciācijas pakāpi (“augsta pakāpe”), intravesical BCG terapija ir zelts urīnpūšļa saglabāšanas terapijas standarts vai pīlārs. Tas jāpiešķir kā uzturošā terapija vismaz vienu gadu.
  • Augsta riska zvaigznāja klātbūtnē cistektomija augstas pakāpes urīnpūšļa karcinomai, pat bez muskuļu invāzijas pierādījumiem (ieaugšana muskuļos), ir pārbaudīta un droša procedūra.
  • Vecākiem pacientiem ar NMIBC, šķiet, ir lielāks atkārtošanās un progresēšanas risks. Tādēļ tie jāārstē un jāuzrauga tikpat rūpīgi kā gados jaunāki pacienti.
• BCG terapija jāievada saskaņā ar šādu shēmu [S3 vadlīnijas]:
  • Indukcijas cikls ar 6 BCG instilācijām ar nedēļas intervālu.
  • Uzturošā terapija ar 3 BCG instilācijām katru nedēļu ar intervālu 3, 6 un 12 mēnešus pēc indukcijas cikla sākuma
  • Augsta riska audzēju gadījumā vēl 3 BCG instilācijas ar nedēļas intervālu ik pēc 18, 24, 30 un 36 mēnešiem pēc indukcijas cikla sākuma pēc ieguvumu un risku vai blakusparādību svēršanas.
• Pacienti ar pT1 G 3 audzējiem ir īpaša riska grupa, jo audzējs bieži kļūst progresējošs (progresējošs). Šeit, pēc pilnīgas TUR, ir pamatots orgānu saglabāšanas terapijas mēģinājums, izmantojot intravesical BCG instilācijas profilaksi; pT1G3 atkārtošanās (slimības atkārtošanās) gadījumā 3-6 mēnešu laikā tiek parādīta radikāla cistektomija.
• Metastātiska urīnpūšļa karcinoma:
  • Tikai ķīmijterapija (kas satur cisplatīnu) ir indicēta tikai tālu klātbūtnē metastāzes.
    • "Pirmās līnijas ķīmijterapijai restartācija jāveic ik pēc 2-3 cikliem (3-4 nedēļu cikliem)" [S3 vadlīnija].
    • Pirmās līnijas terapija: cisplatīnu saturoša kombinēta ķīmijterapija, kas sastāv no: metotreksāts, vinblastīns, adriamicīnu un cisplatīnu (MVAC) vai gemcitabīns un cisplatīnu (GC).
      • “Cisplatīnai piemēroti pacienti”: kombinēta ārstēšana ar gemcitabīns plus cisplatīns (GC).
      • “Cisplatīnai neatbilstoši pacienti” (PVO vai ECOG veiktspējas statuss (ECOG-PS) 2 vai vairāk vai Karnofsky PS 70% vai zemāk; samazināts vispārējais veselība; nieru darbības traucējumi (glomerulārās filtrācijas ātrums ≤ 60 ml / min); audiometriski dzirdes zaudēšana pakāpe ≥ 2 CTCAE (“Vispārīgi nelabvēlīgu notikumu terminoloģijas kritēriji”); perifēro neiropātiju pakāpe ≥ 2 CTCAE; un sirds neveiksmes NYHA (“New York Heart Association”) klase> 3): katrs minētais parametrs tiek uzskatīts par izslēgšanas kritēriju.
        • Glomerulārās filtrācijas ātrumu 40-60 ml / min - ieteikums - var ārstēt ar “cisplatīnu dalītās devās.

        „Cisplatīna neārstējušiem pacientiem” ar metastātisku urotēlija karcinomu pašreizējā vadlīniju 2.0 versija vēl nav definēta: terapijai kontrolpunkta inhibitori atezolizumabs or pembrolizumab ir ieteicami, ja ir pierādīta augsta PD-L1 (“ieprogrammēta šūnu nāves liganda 1”) ekspresija (skatīt zemāk PD-1 imūnkontroles punkta inhibitorus).

        • Nepieciešami citi viņu terapijas priekšnoteikumi:
          • Pembrolizumabs a CPS (“kombinētais pozitīvais rādītājs”) ≥ 10.
          • Atezolizumabs ICS (“imūnās šūnas rezultāts”) ≥ 5%.
    • Otrās līnijas terapija
      • Pēc iepriekšējas platīnu saturošas terapijas var izmantot imūnkontroles punkta inhibitoru ar augstāku ieteikumu līmeni pembrolizumab nekā priekš atezolizumabs or nivolumabs.
      • Ja imūno kontrolpunktu inhibitori ir kontrindicēti, jālieto vinflunīns.
  • PD-1 imūnkontroles punkta inhibitori:
    • Pembrolizumaba (PD-1 (ieprogrammēts šūnas nāves 1 olbaltumvielu inhibitors) monoterapijai pieaugušajiem ar lokāli progresējošu vai metastātisku urotēlija Ca pēc iepriekšējas platīna terapijas un pieaugušajiem, kuriem nav tiesības uz cisplatīnu balstītu terapiju. Otrajā līnijā ir pierādījumi par būtisku papildu labumu pembrolizumabam (IQWiG, 2017).
    • Atezolizumabs (PD-1 (ieprogrammēts šūnu nāves 1 olbaltumvielu inhibitors) kā monoterapija lokāli progresējošas vai metastātiskas uroteliālās karcinomas ārstēšanai Piezīme. Sākotnējie dati no notiekošā lokāli progresējošas vai metastātiskas urotēlija karcinomas pirmās līnijas klīniskā pētījuma liecina, ka atezolizumaba izdzīvošana ir samazināta monoterapija, salīdzinot ar platīnu balstītu ķīmijterapiju pacientiem, kuru audzējiem ir zema PD-L1 (programmēta nāves liganda 1) ekspresija (<5% imūnās šūnas krāso pozitīvi PD-L1):
      • Tādēļ atezolizumaba indikācija urotēlija karcinomas pirmās izvēles ārstēšanai pacientiem, kas nav piemēroti ārstēšanai ar cisplatīnu, ir ierobežota: tagad to var izmantot tikai pirmās līnijas ārstēšanai, ja pacientam ir augsta PD-L1 ekspresija (≥ 5%).
      • Atezolizumaba lietošana pēc iepriekšējas ķīmijterapijas paliek nemainīga.
    • Nivolumabs - apstiprināta Vācijā kā divu līniju terapija pēc platīnu saturošas priekšapstrādes, neņemot vērā biomarķieri.
• Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

Papildu piezīmes

• BCG terapija: “Kā blakusparādība (biežums līdz 1%) var rasties izplatīta BCG infekcija (izplatīšanās; lat. Disseminare“ sēt ”), kas var būt latenta un pēc gadiem atkal uzliesmot. Ja parādās uzliesmojumi, īpaši granulomatozais pneimonīts (kopīgs apzīmējums jebkurai pneimonija (pneimonija), kas ietekmē ne alveolus (alveolus), bet gan intersticiju vai starpšūnu telpu), abscess (iekapsulēta strutas), inficēts aneurizma (asinsvadu sieniņu patoloģiski (patoloģiski) izliekumi), inficēti implanti vai potzari, un apkārtējo audu infekcija. ”
• Augšējo urīnceļu zemas pakāpes uroteliālā karcinoma (maksimālais diametrs 5-15 mm): UGN-101, kas sastāv no mitomicīns un sterils hidrogels un uzstādīts nieru iegurnis 59% pēc terapijas uzsākšanas 3% gadījumu novēroja pilnīgu atbildes reakciju. Biežas blakusparādības bija: urīnizvadkanāla stenoze (urīnizvadkanāla obstrukcija; 44%), urīnceļu infekcijas (32%), hematūrija (asinis urīnā; 31%), sānu sāpes sāpēs (30%), un nelabums (24%); nāves gadījumu nebija. Ierobežojums: nav kontroles grupas!
• Žokļa osteonekrozes profilaksei pirms bifosfonātu vai denosumaba ievadīšanas [S3 vadlīnijas]
  • Zobu pārbaude un, ja nepieciešams, zobu rehabilitācija, kā arī
  • Instrukcija un pacienta motivācija īpaši uzmanīgiem mutes higiēna norisināties.
• Neinvazīvā urīnpūšļa karcinomā (NMIBC) ar zemu diferenciācijas pakāpi (“augsta pakāpe”) pēc intravesical BCG terapijas ir sagaidāma atkārtošanās aptuveni 50% gadījumu. Šādos gadījumos pašlaik tiek norādīta radikāla cistektomija (RC). Vienā pētījumā šādos gadījumos tika veikts vēl viens konservatīvas terapijas mēģinājums intravesical glābšanas terapijas veidā (IVT / ”glābšanas terapija”). Šī procedūra negatīvi neietekmēja histopatoloģisko iznākumu vai 5 gadu izdzīvošanas līmeni. Salīdzinot ar RC grupu, IVT pacienti spēja saglabāt urīnpūsli par 1.7 gadiem ilgāk. Pacienti, kuru audzējs ir progresējis līdz cT1 stadijai vai kuriem bija limfātiskā darbība, no šīm procedūrām jāizslēdz - šiem pacientiem nekavējoties jāveic radikāla cistektomija. Pētījums jāinterpretē piesardzīgi, jo tas ir retrospektīvs pētījums.
• Adjuvanta ķīmijterapija pēc cistektomijas: Vienā pētījumā kopējo dzīvildzi (OS) novērtēja, izmantojot tieksmes punktu analīzes, ti, pacientu grupas tika saskaņotas pēc visiem parametriem. Tas parādīja, ka 5 gadu OS rādītājs bija 37.0 pret 29.1% (riska attiecība 0.70; p <0.001; šī saistība bija konsekventa visās apakšgrupās starp adjuvantu ķīmijterapiju un labāku izdzīvošanu.
• Progresējoša urotēlija karcinoma: Pirmās līnijas adjuvanta terapija ar PD-L1 inhibitoru kombinācijā ar standarta ķīmijterapiju var pagarināt dzīvildzi bez slimības progresēšanas aptuveni par diviem mēnešiem un kopējo dzīvildzi (OS) par gandrīz divarpus mēnešiem. Ierobežojums: vispārējai izdzīvošanai vēl nav pieejami pārliecinoši rezultāti.
• Lokāli progresējoša vai metastātiska urīnpūslis vēzis: uzturošā terapija ar avelumabs pēc pirmās līnijas ķīmijterapijas, ja slimība pēc citostatisko līdzekļu lietošanas pārtraukšanas saglabājas stabila vismaz četras nedēļas: Pēcpārbaude bija vidēji 19.6 avelumabs + BSC un 19.2 mēneši tikai ar BSC. Dalībnieki izdzīvoja vidēji 21.4 mēnešus ar avelumabs terapijas laikā un vidēji 14.3 mēneši salīdzinājuma grupā, 7.1 mēneša atšķirība kopējā izdzīvošanā.
  • Uzturošā terapija ar avemulabu pagarināja dzīvildzi III fāzes pētījumā ar pacientiem ar lokāli progresējošu vai metastātisku urotēlija karcinomu, 1 gadu izdzīvojot no 58.4% līdz 71.3%.