Prostatas vēzis: zāļu terapija

Terapeitiskais mērķis

Lai novērstu turpmāku karcinomas izplatīšanos un tādējādi pagarinātu izdzīvošanu.

Terapijas ieteikumi

Šie ieteikumi ir balstīti uz pašreizējo S3 vadlīniju (skatīt zemāk - “Ievads”), ja vien nav norādīts citādi:

  • Pirms radikāla prostatektomija ķirurģiska ķirurģiska noņemšana Prostatas ar kapsulu, vas deferens gala gabaliem un sēklas pūslīšiem), neoadjuvants (ārstēšana, kas notiek pirms audzēja operācijas), hormonu ablatīvs terapija (saukts arī par ADT = androgēnu atņemšanas terapija; hormonu terapija, kas aiztur vīriešu dzimuma hormonu testosterons) nedrīkst veikt klīniski lokalizētā stadijā.
  • Pēc radikāla prostatektomija, pacienti ar lokāli progresējošu Prostatas vēzis bez limfa mezgls metastāzes (PSA nulles diapazonā) nevajadzētu saņemt adjuvantu (“papildinošu / atbalstošu”) hormonu ablatīvu līdzekli terapija (HAT; sinonīmi: hormonu ablācija; angļu androgēnu atņemšanas terapija, ADT; hormonu terapija, kas aiztur vīriešu dzimuma hormonu testosterons) jāveic.
  • Pacienti ar lokāli progresējošu Prostatas vēzis kas ievēl staru terapija jāsaņem hormonu ablatīvs līdzeklis terapija papildus perkutānai staru terapija. Kopējam HAT ilgumam jābūt diviem līdz trim gadiem. No tā līdz sešiem mēnešiem var būt neoadjuvants. Paziņojums:
    • Audzēji ar zemu riska profilu (PSA <10 ng / ml, Gleason summas rādītājs <7 un cT1c-cT2a): neoadjuvanta un adjuvanta HAT ar noteiktu staru terapiju nedeva labumu nevienā onkoloģiskā galapunktā
    • Audzēji ar starpposma riska profilu (PSA> 10 un <20 ng / ml un / vai Gleason summas rādītājs = 7 un / vai cT2b): HAT kopumā sešus mēnešus kopā ar staru terapija ieskaitot kopējo deva no 72 Gy tiek uzskatīts par standartu.
    • Audzēji ar augsta riska profilu (PSA> 20 ng / ml vai Gleason summas rādītājs ≥ 8 un / vai ≥ cT3): pētījumi, kuros [HAT ilga attiecīgi 18, 24 un 36 mēnešus, ieguva salīdzināmus rezultātus
  • Pacienti ar simptomātisku metastātisku prostatu vēzis jāiesaka androgēnu atņemšana. Ja ir norādīta androgēnu trūkums, tas jāveic ar medikamentiem vai operāciju.
  • Metastātiskā prostatas vēzis, agrīna parasto izmantošana ķīmijterapija var ievērojami uzlabot rezultātus, salīdzinot ar parasto pieeju grupu (parastā androgēnu atņemšana / nomākšana testosterons, kurā ķīmijterapija netika sākta, kamēr nav notikusi audzēja progresēšana): Vidējā pacientu izdzīvošanas laika pagarināšanās no 44.0 līdz 57.6 mēnešiem; pacientiem ar plašu metastāzes (meitas audzēji) vidējais izdzīvošanas laiks palielinājās no 32.2 līdz 49.2 mēnešiem; dzīvildze bez slimības progresēšanas tika palielināta no 19.8 līdz 32.7 mēnešiem
  • Ja PSA atkārtošanās ir notikusi pēc radikāla prostatektomija (prostatas ķirurģiska noņemšana ar kapsulu, vas deferens gala gabaliem un sēklas pūslīšiem) vai staru terapija (staru terapija), terapijas sākuma aizkavēšana līdz simptomu izpausmei nesaīsina izdzīvošanas laiku. PSA atkārtošanās vai bioķīmiska atkārtošanās notiek, ja ļoti zems PSA līmenis pēc operācijas paaugstinās virs 0.2 nanogramiem uz mililitru, un šī tendence turpinās, veicot turpmākus mērījumus. Ir tendence atlikt terapiju apmēram divus gadus vai gaidīt, kamēr PSA līmenis ir strauji pieaudzis vai parādījušies pirmie simptomi.
  • Metastātisko hormonu jutīgo terapija prostatas karcinoma (mHSPC): kombinētais hormons ķīmijterapija (pirmās līnijas terapija); pacienti kopumā stāvoklis (ECOG 0-1) ar metastātisku (M1), jutīgu pret hormoniem prostatas karcinoma jāiesaka ķīmijterapija ar docetaksels papildus androgēnu atņemšanai (zāļu vai ķirurģiska).
  • No androgēniem neatkarīga vai pret kastrāciju izturīga terapija prostatas karcinoma: Jāizglīto pacienti ar kastrācijas rezistentu prostatas karcinomu: izārstēt nevar.
  • Pacienti ar kastrācijas rezistentu, asimptomātisku vai zemu simptomātisku progresējošu slimību bez attēlveidošanas pierādījumiem metastāzes jāpiedāvā nogaidoša pieeja, vienlaikus saglabājot androgēnu trūkumu.
  • Pacientiem ar metastātisku, kastrācijas rezistentu, asimptomātisku vai viegli simptomātisku un progresējošu slimību androgēnu trūkuma gadījumā var piedāvāt mainīt ārstēšanu, izglītojot par ieguvumiem un blakusparādībām.
  • Ja pacients ar metastātisku, pret kastrāciju izturīgu, asimptomātisku vai ar zemu simptomātisku un progresējošu slimību ir nolēmis atteikties no nogaidīšanas un mainīt ārstēšanu, jāpiedāvā viena no šīm iespējām:
    • Ķīmijterapija ar docetakselu
    • Abiraterons
    • Sipuleucel-T (imūnterapijas līdzeklis)
  • Simptomātisku pacientu pirmās līnijas terapija: pacienti ar metastātisku, pret kastrāciju izturīgu, simptomātiski progresējošu slimību un labu vispārēju stāvoklis.
    • Ķīmijterapija ar docetakselu
    • Abiraterons
    • Radionuklīdu terapija ar rādijs-223 par kaulveida metastāzēm (meitas audzēji kaulā) Piezīme: Saskaņā ar Kvalitātes un efektivitātes institūta datiem Veselība Care (IQWiG), ārstēšanas ieguvums nav pierādīts (pamatā esošais pētījums no 2014. gada ir novecojis).
    • Kombinācija ar bifosfonāti or denosumabs (gG2 anti-RANKL antiviela) kaulu metastāzēs osteonekroze (nāve (nekrozekaulu) žokļa kauls un ārējs dzirdes kanāls terapijas laikā ar bifosfonātiem un denosumabs.
  • Otrās līnijas terapija (nav atšķirības starp simptomātiskiem un asimptomātiskiem pacientiem): Pacientiem ar kastrācijas rezistentu, progresējošu slimību un labu vispārējo stāvokli pēc ķīmijterapijas ar docetakselu jāpiedāvā viena no šīm ārstēšanas iespējām kombinācijā ar simptomātisku un atbalstošu (adjuvantu) terapiju ja nepieciešams:
    • Abiraterons
    • Enzalutamīds
    • Kabazitaksels (citostatiskās zāles no taksānu grupas).
    • Radionuklīdu terapija ar rādijs-223 kaulu metastāzēmPiezīme: Saskaņā ar Kvalitātes un efektivitātes institūta datiem Veselība Care (IQWiG), ārstēšanas ieguvums nav pierādīts (pamatā esošais pētījums no 2014. gada ir novecojis).
    • Kombinācija ar bifosfonāti or denosumabs kaulu metastāzei.
  • Kaulainu metastāžu terapija: kaulu metastāžu terapija ir daļa no kopējā onkoloģiskā jēdziena: pacientiem ar kaulainām metastāzēm papildus jāpiedāvā viena vai vairākas no šīm terapijas iespējām:
    • Zāļu sāpju terapija
    • Vietējā apstarošana
    • Ķirurģiska iejaukšanās (parasti kombinācijā ar radiāciju).
    • Bifosfonāts vai denosumabs (monoklonālas antivielas).
    • Radionuklīdu terapija
  • Lai novērstu žokļa osteonekrozi, pirms bifosfonātu vai denosumaba ievadīšanas:
    • Zobu pārbaude un jebkura nepieciešamā zobu rehabilitācija, kā arī.
    • Instrukcija un pacienta motivācija, kas pārsniedz vidējo līmeni mutes higiēna norisināties.
    • Piezīme. Klīniskajos pētījumos pacientiem ar progresējošu vēzi jaunu primāru ļaundabīgu audzēju biežāk sastopama denosumabs, salīdzinot ar zoledronskābe.
  • Skatīt arī sadaļā “Cita terapija”.

Papildu piezīmes

  • Bezšūnu audzēja DNS pārbaude asinis (= “Šķidrums biopsija/ audu kolekcija) var parādīt rezistenci pret abirateronu un enzalutamīds.

Hormonu terapija (hormonu ablatīvā terapija).

Indikācijas

  • Lokāli progresējoša prostatas karcinoma, kurā pacients ir izvēlējies staru terapiju.
  • Metastātisks audzējs
  • Neoperējams audzējs
  • Adjuvanta terapija pēc radikālas prostatektomijas.

Papildu piezīmes

  • Androgēnu atņemšanas terapija (ADT) izraisa paaugstinātu sirds mirstības risku pacientiem ar jau esošu sirds mazspēja vai pēc miokarda infarkta statuss (7% vīriešu, kuri saņēma ADT, 5 gadu laikā bija miruši no sirds nāves, salīdzinot ar 2.01% vīriešu bez ADT)
  • Hormonu ablatīvā terapija (šajā gadījumā GnRH agonistu terapija) pret hormonu deficīta terapiju ar divpusēju orhiektomiju (sēklinieku noņemšana): nav atšķirības, salīdzinot kardiovaskulāros riskus vīriešiem attiecīgi ar zāļu vai ķirurģisku terapiju (riska attiecība [HR]: 1.02; 95% pārliecība intervāls starp 0.96 un 1.09)
  • Neoadjuvanta hormonu terapija (NHT), lai samazinātu audzēju masa pirms radikālas prostatektomijas, visticamāk, nav norādīta zema riska karcinomas. Pēc NHT invāzija limfātiskajā sistēmā tika konstatēta ievērojami biežāk RP audu paraugos nekā bez NHT (64.3% pret 26.3%). Tādējādi var izskaidrot ātrāku bioķīmisko atkārtošanos un saīsinātu dzīvildzi. Tādējādi NHT veicina vēža progresēšanu, palielinot limfangiogenēzi.
  • Kad ir sasniegtas androgēnu atņemšanas terapijas robežas (PSA dubultošanās mazāk nekā desmit mēnešos), perorālie androgēnu receptoru inhibitori enzalutamīds un apalutamīds joprojām var pasargāt pacientus no pārsvarā sāpīgām metastāzēm vairāk nekā divus gadus.
  • Kvalitātes un efektivitātes institūts Malaizijā Veselība Aprūpe (IQWiG) piešķīra ievērojamu papildu labumu apalutamīds attiecībā uz simptomātisku progresēšanu. Tas tika definēts kā “ar skeletu saistītu notikumu (piemēram, patoloģisku lūzumu / kaulu lūzumu) rašanās, sāpes progresēšana (sāpju palielināšanās) vai ar slimību saistītu simptomu pasliktināšanās vai klīniski nozīmīgu simptomu parādīšanās lokoregionāla audzēja progresēšanas dēļ (audzēja slimības progresēšana audzēja izcelsmes vietā).
  • Androgēnu receptoru bloķētājs apalutamīds, ko iepriekš lietoja pacientiem ar metastātisku prostatas vēzis tikai pēc androgēnu trūkuma mazspējas uzlabojās kopējo dzīvildzi 2 gadu laikā (apalutamīda grupa - 82.4%; Placebo dzīvildze bez progresēšanas (pēc 73.5 gadiem: Apalutamīda grupa 2%, Placebo grupa 47.5%) ievērojami pagarinājās nekā ar Placebo plus ADT. Kopš tā laika ir pierādīts enzalutamīds arī….
  • Andalogēnu receptoru blokators daralutamīds pagarina dzīvildzi bez metastāzēm pacientiem ar nemetastātisku kastrācijas rezistentu prostatas vēzis salīdzinot ar placebo.
  • Olaparib, no tā sauktā PARP (poli-ADP-riboze vīriešu prostatas vēža gadījumā īslaicīgi var apturēt audzēja augšanu: izdzīvošanas laiks tika pagarināts no 15.11 mēnešiem ar standarta ārstēšanu līdz 18.5 mēnešiem olaparibs grupa (riska attiecība 0.64; 0.43 līdz 0.97). Efekta priekšnoteikums ir “DNS bojājuma reakcijas” kļūme, piemēram, BRCA1 / 2 mutāciju dēļ.

Ķīmijterapijas līdzekļi

Tālāk nav norādītas devas, jo ķīmijterapeitisko līdzekļu jomā pastāv pastāvīgas izmaiņas.

  • Tiek izmantoti sekundārajā terapijā (vidēji veiksmīgi).
  • Parasti lieto → docetaksels → paklitaksela → estramustīns fosfāts → mitoksantrons.