Ceļu protēze: kā tā darbojas?

A. Implantācija ceļa protēze or ceļa locītava protēze (sinonīmi: ceļa locītavas endoprotezēšana, kopējā ceļa locītavas endoprotezēšana (KTE, KTEP), ceļa endoprotezēšana kopā (ceļgala TEP), kopējā endoprotezēšana (TEP), virsmas protēze, mākslīgā ceļa locītava; mākslīgā ceļa locītava) ir terapeitiska ķirurģiska procedūra ortopēdijā, ko izmanto, lai izlabotu ceļa locītavas funkciju zudumu vai funkcionālu ierobežojumu. Mākslīgs ceļa locītava lieto īpaši pacientiem, kuriem diagnosticēta osteoartrīts (locītavas nodilums), kas noved pie mobilitātes trūkuma un bieži vien ir saistīts ar a sāpes stimuls ceļa locītava. Papildus osteoartrīts, ir dažādi faktori, kas rada masīvu ceļa locītavas bojājumu, tāpēc ka konservatīvie terapija ar pārvalde medikamentu, lai atvieglotu sāpes or artroskopija (locītavas artroskopija ar endoskopa palīdzību) nevar uzskatīt par pietiekamu. Ceļa locītavas bojājošie faktori var būt deģeneratīvi osteoartrīts, reimatoīdais artrīts (hroniska iekaisuma daudzsistēmu slimība, kas parasti izpaužas kā sinovīts (sinoviālās membrānas iekaisums)), bakteriāls artrīts, artrīts pēc negadījuma, a kaulu lūzums (kaula lūzums) ceļa locītavas tiešā tuvumā, ceļa locītavas deformācija vai nepareiza skeleta aparāta pozīcija. Papildus simptomiem sāpes un mobilitātes zudums, tomēr var notikt arī pilnīga ceļa locītavas stīvēšana, atkarībā no iedarbinošā faktora. Ja kā terapeitisks pasākums ir norādīta ceļa locītavas implantācija, var izmantot dažādas ķirurģiskas metodes un protēžu veidus. Būtībā var atšķirt divus protēžu veidus. Bojātās locītavas vietas ir iespējams aizstāt ar daļēju protēzi, kas pazīstama kā kamanu protēze, vai arī nomainīt visu ceļa locītavu ar pilnīgu protēzi, kas pazīstama kā “kopējā endoprotezēšana” (ceļgala TEP). Tomēr patellas locītavas virsma (aizmugurē) kneecap) netiek aizstāts. Piezīme: nosakot ceļa locītavas endoprotezēšanas indikāciju, operācijas laiks ir galvenais ieguvuma faktors. Ja operācija tiek veikta pārāk agri, uzlabojumi, kas var būt tikai nelieli, ir jāsalīdzina ar iespējamām komplikācijām; ja operācija tiek veikta pārāk vēlu, fiziskā mobilitāte kādu laiku var būt ierobežota, un papildu hroniskas slimības palielina operācijas risku.

Indikācijas (pielietojuma jomas)

  • Deģeneratīvs osteoartrīts - vecuma dēļ vai uzsvars, ir iespējami visa ceļa locītavas bojājumi. Osteoartrīts ir visizplatītākā ceļa locītavas endoprotezēšanas indikācija. Tomēr ceļa protēze nevajadzētu minēt kā pirmo terapija izvēle, jo terapeitiskā procedūra jāpiemēro tikai tad, ja neinvazīvas metodes ir neveiksmīgas. Turklāt pacientam ir jābūt spēcīgām invalidizējošām sāpēm (= kustību traucējumiem) ar ievērojamu dzīves kvalitātes ierobežojumu. Principā sākumā terapija vajadzēja jau sasniegt 60 gadu vecumu.
  • Reimatiskā viela artrīts - šī autoimūna slimība ir balstīta uz to, ka trūkst sevis imūnā sistēma, kā rezultātā antivielas uzbrūk un iznīcina paša ķermeņa struktūras, lai, piemēram, locītavu iekaisums ar skrimslis var attīstīties bojājumi.
  • Posttraumatiskā artrīts - arī negadījuma sekas var būt dažādu faktoru dēļ masīvs locītavu iekaisums (artrīts pēc negadījuma).
  • Simptomātiska ceļa nestabilitāte - saišu aparāta bojājumu dēļ skartajam pacientam var ievērojami palielināt traumu risku.
  • Ceļa stīvums - locītavas stīvumam var būt dažādi cēloņi. Pirms dažām desmitgadēm locītavas stīvums bija kopēja terapeitiskā metode. Tomēr, ja stīvums ir noticis negadījuma dēļ, piemēram, var veikt locītavas kustīguma rekonstrukciju.
  • Ceļa locītavas deformācijas - iedzimtus ceļa locītavas stāvokļa vai veidošanās defektus var novērst, implantējot ceļa protēze.

Saskaņā ar Sk2 vadlīnijām kopējās ceļa locītavas endoprotezēšanas (ceļa TEP) indikācijai ir noteiktas šādas definīcijas [skatīt vadlīnijas zemāk]:

  • Galvenie kritēriji: tās ir obligātās prasības indikācijām, kuras jāizpilda parastos gadījumos. Iespējamie galvenie ceļa TEP indikācijas kritēriji ir:
    • Gonalgia (ceļa sāpes; ilgums vismaz 3 līdz 6 mēneši; sāpes rodas periodiski vairākas reizes nedēļā vai nepārtrauktas sāpes), pierādījumi par strukturāliem bojājumiem (osteoartrīts, osteonekroze; radioloģiski pierādījumi), konservatīvu terapeitisko pasākumu neveiksme, dzīves kvalitātes ierobežošana kas saistītas ar ceļa locītavas slimību, un subjektīvu distresu
  • Papildkritēriji: tie var pastiprināt ieteikumu ceļgala TEP, bet nav obligāti norādei. Iespējamie sekundārie kritēriji ir:
    • Pastaigas ierobežojums un ilgstoša stāvēšana, ceļa locītavas ECC nestabilitāte.
  • Riska faktori: tie vājina ieteikumu par ceļa locītavas TEP, jo tie ir saistīti ar paaugstinātu komplikāciju profilu un / vai potenciāli sliktu pacientam nozīmīgu iznākumu.
  • Absolūtas kontrindikācijas aizliedz ceļa locītavas TEP. Absolūtas kontrindikācijas ceļa TEP ir smagas infekcijas ceļa locītavā.
  • Relatīvās kontrindikācijas iebilst pret ceļa locītavas TEP, bet pamatotos gadījumos to neaizliedz. Relatīvo kontrindikāciju piemēri ir ļoti augsts ĶMI (≥ 40) un ievērojami samazināts paredzamais dzīves ilgums blakusslimību (vienlaicīgu slimību) dēļ.

Kontrindikācijas

Osteoporoze - šī galvenokārt hormonālā klātbūtne stāvoklis ir kontrindikācija ceļa TEP, jo kaulu zudums spēks palielina risku, ka protēze var kļūt vaļīga. Turklāt protēze papildus iznīcina kaulu audus.

Pirms operācijas

  • Pacienta nepieciešamība pēc ceļa nomaiņas jānosaka ārstējošajam ārstam, izmantojot gan a medicīniskā vēsture (ārsta un pacienta diskusija) un precīzi fiziskā apskate. Tādas attēlveidošanas procedūras kā Rentgenstūris pārbaude, sonogrāfija, datortomogrāfija (CT; CT celis) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI; MRI celis) jāveic pēc nepieciešamības, lai noteiktu nākamo darbības virzienu.
  • Ar precīzu kāja mērījums, ieskaitot kāju līdzsvarot attēli, asu korekcijas ir iepriekš plānotas un tiek veikta precīza protēzes izmēra noteikšana.
  • Aizdomās par tādām autoimūnām slimībām kā reimatoīdais artrīts jāizslēdz, nosakot antivielas asinis vai a biopsija.
  • Pirms plānotās ceļa endoprotezēšanas ievietošanas ārstējošajam ārstam vecākiem pacientiem jābūt skaidram, vai osteoporoze ir klāt. Ja rodas šaubas, osteodensitometrija (kaulu blīvums mērījums). Kopējais risks pacientiem ar osteoporoze intraoperatīvām un pēcoperācijas komplikācijām, īpaši periprostētiskiem lūzumiem (salauzti kauli), ir ievērojami palielināts. Ja nepieciešams, osteoporozes pacientiem ar osteoartrītu vajadzētu saņemt sistēmiska terapija ar bifosfonāti.
  • Lai samazinātu protēzes slodzi pēc operācijas un pagarinātu implantētās ceļa protēzes kalpošanas laiku un tādējādi arī uzturēšanās ilgumu, pacientam jāievēro uzturs pirms operācijas, ja nepieciešams. Tomēr svara zaudēšana ir grūtāka, jo pacients parasti vairs nespēj fiziski nodarboties. Sakarā ar to uzlabojumi piemērotība statusu ir grūti sasniegt.
  • Papildus ķirurģiskās procedūras sagatavošanai un veikšanai saskaņā ar dažādiem zinātniskiem pētījumiem procedūras panākumi papildus pacienta gulēšanas laikam ir atkarīgi arī no citiem faktoriem. Jo labāks ir ģenerālis stāvoklis pacienta, jo mazāks ir komplikāciju risks. Tomēr muskuļu izturība ir arī svarīga sastāvdaļa implantētās locītavas darbībā. Mērķtiecīga muskuļu veidošanas apmācība var samazināt risku, ka locītavu funkcija būtiski neuzlabosies. Cik vien iespējams, apmācība jāvada fizioterapeitam vai sporta medicīnas speciālistam.
  • Papildus svara samazināšanai ir svarīgi arī informēt ārstējošo speciālistu gan par medikamentiem, gan par hroniskām slimībām, piemēram, diabēts mellitus vai sirds un asinsvadu slimības. Tas pats attiecas uz esošajām alerģijām vai akūtām infekcijām.
  • No infekcijas slimības viedokļa tiek uzskatīts par īpaši svarīgu, lai samazinātu laiku, kad pacients atrodas pirms operācijas, lai samazinātu infekcijas risku.
  • Daudzos gadījumos zāles, kas kavē asinis recēšana, piemēram, ASA, jāpārtrauc pirms operācijas.

anestēzija (“Sastindzis”) Piezīme: Periartikulārai (“ap locītavu”) pretsāpju līdzekļu (sāpju zāļu) injekcijai ceļa TEP operācijā ir vairākas priekšrocības salīdzinājumā ar peridurālo atsāpināšanu (PDA): pacientam ir mazāk pēcoperācijas sāpju, agrāka ceļa locīšana (ceļa locīšana) un mazāk nelabums. Vienīgais malus ir salīdzinoši bieži pārejoša peroneāla parēze / šķiedru nerva paralīze (12% pret 2% ar PDA).

Ķirurģiskā procedūra

Ceļa protēzes implantēšana ir viena no endoprotezēšanas procedūrām. Kā aprakstīts iepriekš, var atšķirt dažāda veida protēzes. Ceļu protēzes galvenokārt klasificē pēc to sakabes pakāpes. Savienojuma pakāpe ir atkarīga no ceļa locītavas fizioloģiskā saišu aparāta funkcionalitātes zaudēšanas. Jo lielāks ir kompensējamais bojājums, kas jāpārņem implantam, jo ​​augstāka ir protēzes savienojuma pakāpe. Ceļa locītavas implantēšanai neatkarīgi no protēzes veida ir būtiskas zināšanas par anatomiskiem funkcionālajiem principiem, jo ​​implantam pēc iespējas dabiskāk jāsaglabā fizioloģiskās funkcijas. Ceļa locītava pati par sevi nozīmē slīdošo-bīdāmo locītavu, kurā apakšējā kāja normālas gaitas laikā griežas ap augšstilbu. Papildus rotācijai ir arī iesaistīto kaulu daļu slīdošā kustība. Tāpēc ceļa kinemātika (kustības teorija) ir sarežģīta, kas nozīmē, ka precīzu fizioloģiskās funkcionalitātes saglabāšanu nevar pilnībā sasniegt. Dažādu protēžu tipu implantācijas procedūru klasifikācija

Daļējas protēzes

  • Mediālā kamanu protēze - mediālā kamanu protēze ir samērā saudzīga procedūra, kurai raksturīgs fakts, ka neskartās ceļa locītavas sastāvdaļas netiek noņemtas un aizstātas. Īpaši, saglabājot krusteniskās saites, ir iespējams gandrīz pilnībā atjaunot ceļa fizioloģisko darbību. Kamanu protēzes mazāk invazīvā implantācija noved pie vismaz līdzvērtīgas sāpju samazināšanās salīdzinājumā ar citām implantācijas procedūrām. Turklāt kamanu protēzi raksturo fakts, ka kustības diapazons ir tuvāk fizioloģiskajai funkcijai, nekā tas būtu iespējams, implantējot kopējo virsmas nomaiņu. Turklāt dažādos pētījumos ir pierādīts, ka, cita starpā, zemākā līmeņa rezultātā asinis zaudējumus, var samazināt gan intraoperatīvo, gan pēcoperācijas komplikāciju risku (operācijas laikā un pēc tās). Tādējādi asins pārliešana, kas arī ir saistīts ar riskiem, jāveic arī retāk. Turklāt rehabilitācijas fāze ir būtiski īsāka nekā ceļa locītavas TEP gadījumā. Tomēr izšķirošs procedūras trūkums ir tas, ka vidēja termiņa un ilgtermiņa pārskatīšanas rādītāji parasti ir augstāki nekā kopīgai locītavas nomaiņai. Terapijas panākumiem izšķiroša nozīme ir pareizai ķirurģiskās tehnikas izpildei. Tikai tad, ja tiek veikts absolūti precīzs darbs, var panākt locītavu fizioloģiskās funkcijas atjaunošanos. Tomēr, ja tas tā ir, konservēto locītavu nodalījumu un tikko ievietoto komponentu sinerģiju var optimizēt.
  • Uniknie - šī procedūra tiek izmantota ceļa locītavas visu saišu, īpaši krustenisko saišu, pilnīgas saglabāšanas gadījumā. Bojājot vienu no diviem kondiliem (ceļa locītavas kaula sastāvdaļa) un saišu funkcionalitāti, šī procedūra ir mazāk invazīva mobilitātes uzturēšanas metode.
  • Bikondilārā primārā protēze - šo procedūru var izmantot, ja stāvoklis ir tas, ka priekšpuse krusteniskās saites vairs nav neskarts, bet pārējās saites ir pietiekami funkcionālas. Procedūras pamatprincips ir abu augšstilba kaulu locītavu virsmu nomaiņa (augšstilbs stilba kauls (apakšstilba kauls). Turklāt meniski, kas arī ir locītavas daļa, ir jānoņem. Atkarībā no implantācijas sistēmas procedūru ir iespējams izmantot pat ar neskartu priekšpusi krusteniskās saites neradot zaudējumus.
  • Stabilizēta aizmugurējā protēze - ja nav saglabāta aizmugurējo un priekšējo krustenisko saišu funkcija, var implantēt aizmugurējo stabilizēto protēzi. Procedūras princips ir balstīts uz protēzes īpašību pārņemt krustenisko saišu funkcijas, liekot stilba kaulam slīdēt uz priekšu, palielinoties saliekumam, vai augšstilbam slīdot atpakaļ.

Pilnas protēzes

  • Ceļa locītavas TEP - izmantojot kopējo protēzi, iesaistīto locītavu virsmu noņemšana tiek veikta, ķirurģiski noņemot visu augšstilba un stilba kaula locītavu un pēc tam atjaunojot. Visvienkāršākā ceļa locītavas endoprotezēšanas procedūra ir virsmas protēzes implantēšana. Procedūra ietver stilba kaula un augšstilba kaula bojāto skrimšļaino virsmu noņemšanu, bet ietver arī ceļa locītavas kaulainās sastāvdaļas virsmas daļu noņemšanu. Rezultātā atklātās kaulu virsmas var atbilstoši formēt tā, lai tās atbilstu protēzei, lai nodrošinātu optimālu iestrādi. Tikai pēc adaptācijas pabeigšanas protēze tiek piestiprināta abiem kauli. Tā kā protēze ir noenkurota abos kauli, implanta atslābināšanās risks ir mazāks nekā, piemēram, ar mediālo ragavu protēzi. Neskatoties uz to, pilnīga atslābuma novēršana nav iespējama ar jebkuru protēžu modeli.

Skatīt arī sadaļā “Papildu piezīmes”: “Meta-analīze, ņemot vērā lēmumu par daļējas vai pilnīgas ceļa protēzes izmantošanu”.

Pēc operācijas

Pēc operācijas ar fizioterapeita palīdzību pacients nekavējoties jāmobilizē ar pilnu svaru uz operētā ceļa. Pēcoperācijas sāpes un pietūkums ir ļoti bieži, tāpēc nepieciešama sāpju mazinoša terapija. Turklāt pēc iespējas agrāk jāsāk viegla protēzes slodze. Apmācība var arī samazināt svaru, kas vēlāk var ievērojami samazināt protēzes slodzi un tādējādi pagarināt laiku, kad protēze paliek uz vietas. Par venozās trombembolijas (VTE) fizisko un zāļu profilaksi skatiet zemāk Plaušu Embolisms/ Venozās trombembolijas (VTE) profilakse / profilakse. Piezīme. Saskaņā ar retrospektīvo kohorta pētījumu acetilsalicilskābe (ASA) trombembolijas profilaksē ir ekvivalents (1.16% pret 1.42%) antikoagulantiem (antikoagulantiem): koriģētā izredžu attiecība 0.85 ar 95% ticamības intervālu no 0.68 līdz 1.07. Vairāk nekā 6,000 pacientu metaanalīze apstiprina, ka iekšķīgi pārvalde of acetilsalicilskābe ir pietiekama, lai efektīvi novērstu kāja vēnas tromboze un plaušu embolija. Lai mazinātu pēcoperācijas sāpes, tiek izmantotas tādas nefarmakoloģiskas procedūras kā elektroterapija un Akupunktūra ir efektīvi saglabājuši opioīdu deva. Elektroterapija samazināts opioīdu daudzums deva vidēji par 3.50 morfīns ekvivalenti miligramos uz kilogramu 48 stundu laikā; Akupunktūra aizkavēja laiku līdz pirmajam opioīdam pārvalde (pacienta kontrolēta atsāpināšana) vidēji 46.17 minūtes. Krioterapija un Fizioterapija izraisīja tikai pieticīgu sāpju mazināšanu. Ja papildus tiek izmantots pasīvās kustības šins (CPM splint; nepārtraukta pasīvā kustība) Fizioterapija pasīvai (ar motoru darbināmai) kustībai mākslīgā ceļa locītava, tas palielina kustības diapazonu.

Iespējamās komplikācijas

  • anestēzija - procedūra tiek veikta saskaņā ar vispārējā anestēzija vai pēc mugurkaula anestēzija tiek veikti dažādi riski. Vispārīgi anestēzija var izraisīt nelabums un vemšana, zobu bojājumi un, iespējams, sirds aritmijas, starp citiem riskiem. Bīstama komplikācija ir arī asinsrites nestabilitāte vispārējā anestēzija. Tomēr, vispārējā anestēzija var uzskatīt par procedūru, kurai ir maz komplikāciju. Mugurkaula anestēzija ir arī salīdzinoši maz komplikāciju, taču arī ar šo metodi var rasties komplikācijas. Varētu ievainot audus, piemēram, nervu šķiedras vadīt uz ilgstošu dzīves kvalitātes pasliktināšanos.
  • Infekcijas - bakteriālu infekciju iespējamība ir atkarīga no vairākiem faktoriem, piemēram, pirmsoperācijas gultas garuma un vecuma. Infekcijas var izraisīt plašas komplikācijas, ieskaitot sepsi (asins saindēšanās). Aktīviem smēķētājiem biežāk rodas brūču komplikācijas. Dziļo brūču infekcijas smēķētājiem bija divas reizes biežākas.
  • Asins zudums - neskatoties uz samērā maigām ķirurģiskām metodēm, pastāv risks, ka būs jākompensē salīdzinoši smags asins zudums.
  • Pietūkums
  • Sāpes - aptuveni 20% pacientu sūdzas par pastāvīgu diskomfortu pēc operācijas: iespējamie cēloņi: nestabilitāte vai periprosthetic infekcija (Piezīme: ja ir aizdomas par periprosthetic infekciju, vienmēr nepieciešama ceļa locītavas endoprotezēšana).
  • Miokarda infarkts (sirds uzbrukums) - pirmajā pēcoperācijas mēnesī pēc operācijas infarkta risks bija lielāks par koeficientu 8.75; tas tika palielināts visu pirmo sešu mēnešu laikā pēc kopējās ceļa endoprotezēšanas, pēc kuras atšķirība ar kontroles grupu pazuda
  • Patellas lūzums (kneecap lūzums) - pacientiem ar smagu dzimumorgānu vara (priekšgala kāja) un ceļa locītavas endoprotezēšanu (ceļa locītavas protezēšana); cēloņi: aksiālā stāvokļa korekcijas un / vai iespējamās patellas (ceļa kaula) devaskularizācijas dēļ mīksto audu mobilizācijas laikā ar tauku ķermeņa rezekciju.
  • Mirstība (mirstība) 0.25%; ar daļēju protezēšanu mirstība ir par 68% mazāka.

Papildu piezīmes

  • Tika pierādīts, ka ceļa TEP grupā ir ievērojami par 7% mazāks kardiovaskulāro notikumu risks.
  • 8 no 10 ceļa locītavas protezējumiem mūsdienās ir izturīgi ≥ 25 gadus.
  • Metaanalīze daļējas vai pilnīgas ceļa protēzes dēļ: daļēja ceļa protēze ir izdevīgāka attiecībā uz uzturēšanās ilgumu slimnīcā, komplikāciju līmeni vai mirstību (mirstības līmenis); pēc pilnīgas nomaiņas revīzijas operācijas ir ievērojami retākas.
  • Pacienti ar izolētu mediālu gonartroze neuzrādīja atšķirību klīniskajā iznākumā (pamatojoties uz Oksfordas ceļa rādītāju) pēc 5 gadiem neatkarīgi no protēzes veida (daļējas vai kopējas). Tomēr pacientu apmierinātība parādīja priekšrocību daļējai endoprotezēšanai.