Koronāro artēriju slimība: diagnostikas testi

Medicīnisko ierīču diagnostika balstās uz pacienta vēsturi, visiem simptomiem un laboratorijas diagnostikas rezultātiem

Obligāta diagnostika

  • Elektrokardiogramma miera stāvoklī (EKG miera stāvoklī ar 12 vadiem) - indikācijas:

    [Miokarda infarkts /sirds uzbrukums: jauni patoloģiski Q-tapas? ST segmenta pacēlums? ; sarežģītas sirds kambaru aritmijas?] Wg. pārejošu ST segmenta pacēlumu skatīt zemāk “Citas piezīmes”.

  • Exercise EKG (elektrokardiogramma fiziskas slodzes laikā, tas ir, fiziskās aktivitātes / vingrojumu ergometrijas laikā) - indikācijas: koronāro artēriju slimības (CAD) starpposma pirmstiesības varbūtībai (VTW; 15-85%), pamatojoties uz dzimumu, vecumu un klīniskajiem simptomiem; pirms fitnesa programmas uzsākšanas; nelietojiet procedūru, ja VTW stenozējošas CAD klātbūtnei pārsniedz 65%. Kontrindikācijas: pacienti ar WPW sindromu, elektrokardiostimulatora stimulāciju (VVI / DDD), ST segmenta nomākumu mierīgā stāvoklī> 1 mm vai kreisā saišķa zara blokādi (pateicoties tolimizētai novērtēšanai no ST segmentiem) → veic attēlveidošanu šeit [koronāro artēriju slimības (CAD) pierādījumi vingrinājumu EKG:
    • ST segments:
      • Jaunizveidoti lejupejoši vai horizontāli ST kritumi (≥ 0.1 mV, 80 ms pēc J punkta).
      • Augošā ST segments (depresija ≥ 0.15 mV, 80 ms pēc J punkta).
    • KSS klīniskie simptomi: stenokardija (lāde ciešums, sirds sāpes) un / vai aizdusa (elpas trūkums).

    Eksāmena ilgums: atkarībā no līmeņa uzsvars līdz 15 minūtēm.

  • Ehokardiogrāfija (atbalss; sirds ultraskaņa) - indikācijas:
    • Pierādījumi par kreisā kambara hipertrofija (IIb klase).
    • EKG patoloģiskā miera stāvoklī
    • Vitamija aizdomīga sirds troksnis (sirds defekts)
    • Sirds mazspējas indikācija (sirds mazspēja)

    [CHD: pierādījumi par fiziskas slodzes izraisītu, atgriezenisku reģionālu sienu kustību anomāliju, kas ir sekundāra miokarda išēmijas / sliktas miokarda] Pārbaudes ilgums: 20 līdz 30 minūtes.

Pēc izvēles diagnostika (saskaņā ar simptomatoloģiju vai pirms testa varbūtību).

  • CT koronārā angiogrāfija (radioloģiska procedūra, kurā kontrastvielas tiek izmantotas, lai vizualizētu LUM lūmenu (interjeru) koronārās artērijas (artērijas, kas ieskauj sirds vainaga formā un piegādē asinis pēc sirds muskuļa)), MR angiogrāfija, ja nepieciešams - lai novērtētu reģionālo un globālo sirds funkciju un frakcionētās plūsmas rezervi (FFR). FFR norāda distālā un stenozes vidējā asinsspiediena un vidējā aortas spiediena attiecību; uzskatāms par metriku, kas sniedz norādi par to, cik stenoze (sašaurināšanās) ierobežo asins plūsmu koronārajā traukā (sirds traukā); zelta standarts koronārās stenozes analīzei; mēra, izmantojot intrakoronāro spiediena mērīšanas vadu; ieteikuma pakāpe: 1.a klase); indikācijas:
    • Iepriekšēja varbūtība: stabila CAD / stenozējoša CAD (starpposma).
    • Pacienti, kuriem attīstījies akūts koronārais sindroms.
    • Pacienti, kuriem ir pastāvīga stenokardija, vadoties pēc zāļu orientētas terapijas
    • Pacienti ar neinvazīvu izmeklējumu patoloģiskiem rezultātiem.
    • Pacienti, kuri pārdzīvojuši pēkšņu sirdsdarbības apstāšanos vai dzīvībai bīstamu kambaru aritmiju
    • Pacienti ar hroniskas slimības simptomiem sirds mazspēja (sirds mazspēja) ar nezināmu koronāro stāvokli vai KSS progresēšanu (progresēšanu).

    Piezīme. Tīri diagnostisko koronāro angiogrāfiju skaitu var ievērojami samazināt, aprēķinot daļējas plūsmas rezervi (FFR; zelts koronārās stenozes / sirds vazokonstrikcijas analīzei), izmantojot daudzslāņu CT skenēšanu (FFR-CT). Procedūru var izmantot arī neinvazīvai funkcionālai attēlveidošanai, novērtējot miokarda perfūziju. Nacionālais klīniskās izcilības institūts (NICE) Apvienotajā Karalistē paziņo, ka procedūra ir pirmās izvēles CHD diagnostikas tests klīniski tipiskiem vai pat netipiskiem. stenokardija simptomiem, kā arī stenokardijai raksturīgām EKG izmaiņām. Saskaņā ar ESC vadlīnijām procedūrai ir visaugstākā jutība (to slimo pacientu procentuālā daļa, kuriem slimība tiek atklāta, izmantojot testu, ti, testa rezultāts ir pozitīvs) ar 95–99%. Pārbaudes ilgums: mazāk 5 minūtes.

  • Eiropas Kardioloģijas biedrības (ESC) un Eiropas Aterosklerozes biedrības (EAS) ieteiktās funkcionālās procedūras neinvazīvai diagnostikai pacientiem ar vidēju hroniskas KSS varbūtību:
    • Stresa ehokardiogrāfija - atklāt vai izslēgt stresa izraisītu samazinātu perfūziju (sienas kustību anomālijas?); saskaņā ar ESC vadlīnijām procedūrai ir visaugstākā specifika (varbūtība, ka testā arī veselīgi indivīdi, kuriem nav attiecīgās slimības, tiks identificēti kā veseli) 92-95%. Piezīme: skatiet zemāk “Tālāk terapija”Komentē pacientus, kuriem uzsvars EKG norāda CHD (+ EKG), bet stresa atbalsī (-echo) netiek konstatētas sienas kustību novirzes (WBS).
    • Miokarda scintigrāfija (SPECT - viena fotona emisija Datortomogrāfija; Miokarda perfūzija SPECT) - miokarda perfūzijas novērtējums (asinis plūsma uz miokarda/ sirds muskuļi) un izgrūšanas frakcija; Veidi uzsvars ir - tāpat kā vingrinājums EKG un stresa ehokardiogrāfija - fizisks stress caur ergometrija (velosipēds vai skrejceļš) vai, fizisku ierobežojumu gadījumā, farmakoloģisks stress ar vazodilatatoriem (adenozīns or regadenosons) vai retākos gadījumos ar dobutamīns ja pastāv kontrindikācijas vazodilatatoriemProcedūra ir piemērots līdzeklis, lai sākotnēji novērtētu pacientus ar stabilu stenokardija pectoris. Saskaņā ar ESC vadlīnijām tā ir ļoti jutīga - 90-91%. Pārbaudes ilgums: līdz 4 stundām, starp tām ir lielāki pārtraukumi.
    • Sirds magnētiskās rezonanses attēlveidošana (stresa MRI; dobutamīns MRI; stresa perfūzijas MRI) - starpposma priekšlaicīgas CHD varbūtības noteikšanai, ja ir kāda no šīm EKG izmaiņām: kambara ritms stimulēšanas vai kreisā saišķa zara blokādes dēļ vai nepārliecinošs ergometrija savlaicīgai pacientu ar paaugstinātu infarkta risku noteikšanai; stresa perfūzijas MRI ietver MR bolus lietošanu kontrastviela vazodilatatora infūzijas laikā (adenozīns or regadenosons) un ierakstīšana caur sirdi ar ultrafast MR sekvencēm. [Ievērojami palielināts miokarda infarkta un ar kardiovaskulāru nāvi saistītu gadījumu skaits pacientiem ar išēmijas pazīmēm / pazeminātas perfūzijas uz MRI pierādījumi] Pētījumu ilgums:
      • Stresa perfūzijas MRI: no 20 līdz 30 minūtēm.
      • Dobutamīna MRI: no 40 līdz 60 minūtēm
    • Miokarda perfūzijas pētījums ar adenozīns or dipiridamols pētīt perfūziju vai sienas kustību (atkarībā no pētījuma pieejas).
    • Pozronu emisijas tomogrāfija (PET; miokarda perfūzijas PET) ar radiofarmaceitisko 18F-nātrijs fluora (18F-NaF) sirds perfūzijas mērīšanai.
      • Profilaktiska procedūra aterosklerozes riska plāksnīšu noteikšanai koronārās artērijas.
      • Īpaši piemērots pacientiem ar daudzdziedzeru slimību
  • Ilgtermiņa elektrokardiogramma - lai labāk novērtētu aritmijas.
  • Kardio-datortomogrāfija (sirds-CT), ieskaitot koronāro asinsvadu mērījumus artērija pārkaļķošanās (CAC; CAC skenēšana) - agrīna koronārās sklerozes noteikšana (CAC rādītājs; kalcijs rādītāji riska novērtēšanai) Indikācijas: Pacienti ar zemu vai vidēju KSS risku riska novērtēšanai vai zema riska pacientu pārmērīgas ārstēšanas novēršanai (labvēlīga alternatīva KSS skrīningam) Ilgtermiņa pētījumā koronāro artēriju pārkaļķošanās (CAC) tika noteikta korelē ar mirstību nākamo 15 gadu laikā. Kardio-datortomogrāfija (sirds-CT) izvairījās no sešiem no septiņiem sirds kateterizācija izmeklējumi pacientiem ar sāpes krūtīs vai netipiska stenokardija (sasprindzinājums krūtīs, sirds sāpes) randomizētā pētījumā, pēc tam pirmajos trīs gados kardiovaskulāro slimību biežums nepalielinājās. MACE notikumam nebija būtiskas atšķirības (“galvenais nelabvēlīgais kardiovaskulārais notikums”; šeit tas definēts kā apopleksija (trieka), miokarda infarkts (sirdslēkme), sirds nāve, nestabila stenokardija vai revaskularizācija), salīdzinot sirds-CT grupu un sirds kateterizācija pacientiem. Piezīme: Pacientiem ar IOCA (išēmija un nav obstruktīva koronāro artēriju slimība; “Neobstruktīva CHD”), no kuriem daži ir izteikti stenokardija simptomi un pozitīvs stresa tests rezultāts (ehokardiogramma), nav nozīmīgas koronārās stenozes ( koronārās artērijas) ir parādīti sirds-CT.
  • Sirds-magnētiskās rezonanses attēlveidošana (sinonīmi: sirds-MRI; sirds-MRI; MRI-sirds; MRI-sirds) mērķtiecīgai sirds attēlveidošanai - funkcionālie traucējumi no sirds.
  • Rentgenstūris krūškurvja (rentgena krūškurvja / lāde) divās plaknēs - lai novērtētu sirds lielumu, plaušu sastrēgumi, pleiras izsvīdums.
  • Transkraniālā Doplera sonogrāfija (ultraskaņas izmeklēšana caur neskartu galvaskausu smadzeņu (“attiecībā uz smadzenēm)” asins plūsmas orientēšanai; smadzeņu ultraskaņa) - Doplera ultraskaņas pierādījumi par miega artērijas (miega artērijas) norāda uz paaugstinātu miokarda infarkta (sirdslēkme) / apopleksijas (insulta) risku
  • Potītes-brahiālā indekss (ABI; pārbaudes metode, kas var aprakstīt sirds un asinsvadu slimību (sirds un asinsvadu slimību) risku).

Papildu piezīmes

  • Pārejoša ST segmenta paaugstināšanās akūta koronārā sindroma gadījumā / 4-24% pacientu): PĀREJĀ pētījumā secināts, ka šie pacienti izturas tāpat kā NSTEMI pacienti; mircovaskulārā obstrukcija ir reta (4.2% pret 50% STEMI pacientiem): Pacienti ar pārejošu ST segmenta pacēlumu parasti ir jaunāki, bieži smēķētāji un vairākums vīriešu, salīdzinot ar STEMI pacientiem.
  • Daļējās plūsmas rezerve (FFR) norāda vidējās vērtības attiecību asinis stenozes distālais spiediens nozīmē aortas spiedienu; uzskatāms par metriku, kas sniedz norādi par to, cik daudz stenoze ierobežo asinsriti koronārajā traukā (sirds traukā); zelts koronārās stenozes analīzes standarts; mēra, izmantojot intrakoronāro spiediena mērīšanas vadu; ieteikuma pakāpe: 1.a klase) FFR: IQWIG: lielāks ieguvums, ja tas paredzēts PCI (miokarda infarkts ir retāk sastopams), bet nav stabila KSS (nav ne ieguvuma, ne kaitējuma pierādījumu).
  • Turpmākā klasiskās FFR attīstība ir tā sauktā “iFR” (“momentānās bezviļņu attiecība”). iFR tiek veikts, izmantojot augstspiediena spiediena vadus, kas tiek novadīti distāli pret koronāro stenozi (koronāro artērija). IFR izolē noteiktu periodu diastolē, ko sauc par bezviļņu periodu, un izmanto distālā koronārā spiediena (Pd) un šajā periodā aortā (Pa) novērotā spiediena attiecību. Ir pierādīts, ka iFR vadīta terapija nav klīniski zemāka par FFR vadīto pieeju revaskularizācijai

Atbilstības kritēriji dažādām neinvazīvām procedūrām

CT angiogrāfija Stresa ehokardiogrāfija Miokarda perfūzija SPECT Stresa perfūzijas MRI Dopamīna stresa MRI
Mērķa mehānisms Koronārā morfoloģija Sienas kustība Perfūzija, funkcija Perfūzija Perfūzija vai sienas kustība (atkarībā no izmeklēšanas pieejas), funkcija.
Mērķa struktūra Koronārās artērijas Kopējais kreisā kambara miokardis kopējais kreisā kambara miokardis kreisā kambara miokardis 3 līdz 5 reprezentatīvie slāņi
Pētījuma ilgums <5 minūtes 20-30 minūtes <10 minūšu slodze, (divas reizes) 5 līdz 20 minūšu kamera (kopējais laiks, ieskaitot pārtraukumus līdz 4 stundām) 20-30 minūtes 40-50 minūtes
Ielādes procedūra ergometrisks, dobutamīns, adenozīns *. ergometriskais, regadenosons, adenozīns, reti dobutamīns * adenozīns *, regadenozons dobutamīns *
Jonizējošā radiācija Rentgena starojums neviens (ultraskaņa) Gamma starojums neviens neviens
Ierobežojums elektrokardiostimulatoriem neviens neviens neviens atkarībā no elektrokardiostimulatora sistēmas atkarīgs no elektrokardiostimulatora sistēmas
Trūkumi neviens Iespējams, ierobežoti skaņas logi iespējams, vājinoši artefakti (krūtīs, diafragmā) neviens neviens
Radiācijas iedarbība * * Intra- un starpserveru mainīgums. Radiācijas iedarbība * *

* To izmantošana narkotikas ir ārpus etiķetes* * Radiācijas devas no pārbaudes ir atkarīgas no pārbaudes protokola, procedūras un tehniskā aprīkojuma. Kopumā starojums deva procedūrā ir zemu devu diapazonā, ti, zem 10 mSv.

CT angiogrāfija salīdzinājumā ar parasto funkcionālo testēšanu

PROMISE (perspektīvais daudzcentru attēlveidošanas pētījums Sāpes krūtīs) pētījumā tika pieņemti darbā 10,000 XNUMX pacienti ar pirmreizējiem stenokardijas simptomiem, kuru iepriekšēja varbūtība ir obstruktīva koronāro artēriju slimība tika aprēķināts par 53%. Pirmo reizi anatomiskā diagnostika (CT angiogrāfija) tika salīdzināti ar funkcionālo diagnostiku (vingrinājums EKG, stresa ehokardiogrāfija, miokarda scintigrāfija). Vidējais novērošanas laiks bija 25 mēneši. Šis ir CT angiogrāfijas salīdzinājums ar parasto funkcionālo testēšanu:

  • CT angiogrāfija (CT koronārā angiogrāfija):
    • Primārais beigu punkts (nāve, miokarda infarkts /sirdslēkme, hospitalizācija nestabilas stenokardijas gadījumā): 3.3
    • Vairāku gadījumu sastopamība vai noteikšana:
      • Invazīvie sirds katetri (609 [12.2%] pret 406 [8.1%]).
      • Koronārās stenozes (439 pret 193)
      • Revaskularizējošas iejaukšanās (311 pret 158).
    • Retas sirds kateterizācijas, kurās koronārā stenoze netika atrasta (170 [3.4%] pret 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Parastie funkcionālie testi
    • Primārais rezultāts: 3.0

SECINĀJUMS: CT angiogrāfija ir piemērota metode, lai precizētu stenokardija simptomatoloģija, taču tā nav labāka par funkcionālo diagnozi.

Dažādu neinvazīvu attēlveidošanas veidu riska novērtēšanas kritēriji (no, modificēts no)

Zems risks Vidējs risks Augsta riska
Dobutamīns: stresa ehokardiogrāfija Nav disfunkcionālu segmentu Secinājumi starp zema un augsta riska zvaigznāju ≥ 3 disfunkcionāli segmenti
Dobutamīns: stresa MRI Nav disfunkcionālu segmentu Secinājumi starp zema un augsta riska zvaigznāju ≥ 3 disfunkcionāli segmenti
Adenozīns / regadesonons: stresa perfūzijas MRI. Nav išēmijas Secinājumi starp zema riska un augsta riska zvaigznāju ≥ 2/16 ar perfūzijas defektiem
Perfūzija SPECT Nav išēmijas Secinājumi starp zema riska un augsta riska zvaigznāju Išēmijas zona ≥ 10
CT angiogrāfija * Tikai normālas artērijas vai plāksnes Prox. Stenoze (-s) lielos traukos, bet nav augsta riska zvaigznāja 3 trauku CAD ar tuvinājumu. stenozes, galvenā stumbra stenoze, proks. LAD stenoze

* Iespējams pārvērtējums pacientiem ar> 50% priekšnoteikuma varbūtību un / vai difūzu vai fokālu kalcifikāciju. Papildu piezīmes

  • Pacienti, kuros vingrinājums EKG liecina par CHD (+ EKG), stresa gadījumā atbalsojas a S. o. ) Ja sienas kustības anomālijas (WBS) nav atklātas (-echo), nopietnas sirds komplikācijas 14.6% gadījumu novēroja vidēji 7 gadu novērošanas periodā: to salīdzina ar citu zvaigznāju: 8.5% (-ECG) / atbalss); 37.4% (+ EKG / + atbalss): + EKG / atbalss notikumu līmenis, salīdzinot ar -ECG / atbalss, tika palielināts gan pirmajās 30 dienās, gan ilgtermiņa kursa laikā. + EKG / -Echo gadījumi apsprieda stenozi (sašaurināšanos) ramus circumflexus (koronārās sinistras / kreisās koronārā zara) artērija), kuru stresa atbalsim ir viszemākā jutība (to slimo pacientu procentuālā daļa, kuriem slimība tiek atklāta, izmantojot testu, ti, testa rezultāts ir pozitīvs).