Prostatas vēzis: primārā terapija

Terapija forums Prostatas vēzis pamatā ir audzēja lokalizēta karcinoma vai progresējoša slimība, diferenciācijas pakāpe - gan ar pacienta vispārējo stāvoklis un viņa vai viņas bioloģisko vecuma ārstniecisko mērķi tikai tad, ja lēmuma pieņemšanā tiek ņemts vērā paredzamais dzīves ilgums> 10 gadi. Ja izārstēt nav iespējams, tad terapija nedrīkst pasliktināt dzīves kvalitāti. Vietējam audzējam nepieciešama vietēja ārstēšana, izplatītā audzēja slimība a sistēmiska terapija. Terapijas ziņā tiek nošķirti:

Gadījuma karcinomas, kas konstatētas prostatas transuretraālās rezekcijas laikā (prostatas ķirurģiska noņemšana caur urīnizvadkanālu) un konstatētas mazāk nekā 5% rezekcijas mikroshēmu (T1a audzēji)
Lokalizēti audzēji (T1b - T2b, N0, M0).
Lokāli progresējoši audzēji (T3, N0, M0).
Metastātiski audzēji (Tx, N1, M0 / 1)
Hormonu ugunsizturīgi audzēji (= Prostatas vēzi progresējot (progresējot) antiandrogēna iedarbībā terapija/narkotikas kas kavē vīriešu dzimuma darbību hormoni).

Lokalizēta prostatas karcinoma tiek klasificēta riska grupās attiecībā uz atkārtošanās (atkārtošanās) attīstību:

Zems risks: PSA ≤ 10 ng / ml un Gleason rādītājs 6 un cT 1.c kategorija (diagnosticēta Prostatas sitiens biopsija), 2a (audzējs ietekmē <50% sānu daivas).
Starpposma (vidējais) risks: PSA> 10 - 20 ng / ml vai Gleason 7 rezultāts vai cT 2.b kategorija (audzējs skar> 50% sānu daivas).
Augsts risks: PSA> 20 ng / ml vai Gleason rādītājs ≥ 8 vai cT 2.c kategorija (audzējs ietekmē abas sānu daivas).

Pacientiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir vismaz 10 gadi, lokālas prostatas slimības progresēšanas dēļ parasti ir lēna vēzis. Izveidotās ārstēšanas iespējas ir:

Aktīva uzraudzība (Aktīva novērošana).
Radikāla prostatektomija - lokālas prostatas primārā ārstēšanas iespēja vēzis visās riska grupās.
Brachiterapija
Perkutāna staru terapija

Uzmanīga gaidīšana pret Actice novērošanu

Uzmanīga gaidīšana tiek uzskatīta par simptomiem balstītu ārstēšanas stratēģiju. Šī stratēģija ir ieteicama pacientiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir mazāks par desmit gadiem. Secinājums “Uzmanīga gaidīšana” ir paliatīvās ārstēšanas koncepcija.
Aktīvās uzraudzības mērķis ir sākt terapiju savlaicīgi. Šī stratēģija ir piemērota fiziski sagatavotiem un jaunākiem vīriešiem.

Aktīvā novērošana (aktīvā novērošana)

Aktīvās uzraudzības stratēģijas izvēles priekšnosacījumam jābūt šādiem parametriem:

PSA līmenis ≤ 10 ng / ml;
Gleason rezultāts ≤ 6 (“Gleason grade group I”, ļoti diferencēta karcinoma).
Klīniskā audzēja stadija cT1 un cT2a.
Audzējs ≤ 2 punkcijās ar 10-12 diagnostikas prostatas biopsiju savākšanu pēc vadlīnijām.
≤ 50% audzēja uz biopsija (paraugu kolekcija).

Attiecībā uz Gleason 3 + 4 (7.a) aktīvā uzraudzība jāapsver pētījumu kontekstā. “Aktīvās uzraudzības” procedūra saskaņā ar pašreizējām vadlīnijām:

Audzējs pirmos divus gadus jākontrolē ar PSA noteikšanu un DRU (taisnās zarnas digitālā pārbaude) ik pēc trim mēnešiem. Ja PSA līmenis paliek nemainīgs, jāveic pārbaude 6 mēnešu laikā.
Atkārtošana jāveic atkarībā no sākotnējās magnētiskās rezonanses attēlveidošanas (MRI).
- Pacienti ar sākotnējo MRI un sistemātisku plus mērķtiecīgu biopsija, ja nepieciešams, pirms iekļaušanas aktīvajā novērošanā: rebiopsija ar atkārtotu MRI un sistemātiska biopsija pēc 12 mēnešiem.
- Pacienti bez sākotnējās MRI pirms iekļaušanas aktīvajā novērošanā: MRI ar sistemātisku un mērķtiecīgu biopsiju 6 mēnešu laikā, ja nepieciešams.

Piezīme: Ja iekļaušanas kritēriji vairs nav izpildīti nevienā no kritērijiem vai ja PSA dubultošanās laiks saīsinās līdz mazāk nekā trim gadiem, ieteicams ieteikt “Aktīvās uzraudzības” pārtraukšanu. Papildu norādījumi

Zema riska gadījumā prostatas vēzis pacientiem, kuriem tiek veikta aktīva novērošana, pēc viena gada ieteicams veikt rebiopsiju. Viena pētījuma rezultāti parāda, ka nav nozīmes tam, vai biopsija tiek atkārtota gadu vēlāk vai tikai tad, kad PSA kinētika ir piemērota. SECINĀJUMS: Orientēšanās uz PSA kinētiku, lai noteiktu progresēšanu, ļauj izvairīties no nevajadzīgām biopsijām.
Pētījumiem par aktīvo novērošanu (Aktīvā novērošana) ir atļauts Gleason rādītājs 3 + 4 = 7a.
Aktīvās uzraudzības indikācija ir paplašināta, iekļaujot iegrieztas prostatas karcinomas (nejaušas karcinomas; cT1a un cT1b stadijas). Piezīme. Gadījuma prostatas karcinomas (pēc prostatas transuretraālās rezekcijas, TURP), kas bija T1 un T2 audzēji, kuriem nebija metastāzes, parādīja par 30% zemāku relatīvo nāves risku no prostatas vēzis 10 gadu laikā pēc vecuma, blakus slimības un ārstēšanas pielāgošanas.
Nenozīmīgas karcinomas tiek uzskatītas par klīniski nenozīmīgām, tāpēc terapijas vietā pietiek arī ar aktīvu uzraudzību. Tos saskaņā ar Epšteina kritērijiem definē šādi: Audzējs tilpums 0.5 ml, Gleason rādītājs ≤ 6, 4. pakāpes audzēju neesamība un patoloģiska T2 stadija. Galvenais parametrs šo karcinomu noteikšanā ir audzējs tilpums! Retrospektīvā pētījumā netika konstatēts bioķīmisko atkārtošanās ātruma pieaugums, jo mazāk nekā 0.5 ml bija starp 0.5 un 2.5 ml.
Kohortas pētījumā 469 vīriešiem diagnosticēta lokalizācija prostatas vēzis kuri bija izvēlējušies aktīvas uzraudzības stratēģiju, pēcpārbaudes laikā tika novēroti 10 gadus. Šie vīrieši diagnozes noteikšanas brīdī bija vidēji aptuveni 68 gadus veci, un viņu novērošana notika vidēji 4.8 gadus. Bija šāda situācija:
- 94% pacientu PSA līmenis diagnozes laikā bija <10 ng / ml (vidēji 5.1 ng / ml)
- 98.2% pacientu Gleason rādītājs bija ≤ 6 un 1.7% no 3 + 4 = 7
- 4% pacientu bija stadijā, tie tika piešķirti T1c grupai, bet pārējie 6% - T2a grupai
Monitoringa posma gaita:
- Pēc 62 gadiem 10% pacientu joprojām nebija terapijas.
- 77% pacientu pēc piecu gadu novērošanas joprojām netika ārstēti; pēc 10 gadiem bez ārstēšanas likme bija 62%.
- 65.7% vīriešu veica vismaz vienu atkārtotu biopsiju pēc vidēji 1.94 gadiem
- Aktīvas novērošanas laikā 24.7% vīriešu bija nepieciešama ārstēšana. Terapijas uzsākšanas iemesli bija:
  - Sliktāka klasifikācija kontrolē (44.8%).
  - PSA progresēšana (30.2%)
  - Pacienta pieprasījums (12.1%)
  - Pāreja uz taisnās zarnas digitālo pārbaudi / a pirksts (digitus) pārbaude taisna sirds (taisnās zarnas) (5.2%)
  - Metastāze (meitas audzēji; 4.3%).
- Terapeitiskie pasākumi bija:
  - 50.1% saņēma staru terapiju (staru terapiju)
  - 22.4% tika veikta radikāla prostatektomija (prostatas ķirurģiska noņemšana ar kapsulu, vas deferens gala gabali un sēklas pūslīši, kā arī vienlaicīgi iegurņa limfmezglu noņemšana)
  - Saņēmuši 14.7% brachiterapija ( "staru terapija no iekšpuses").
  - 12.1% nolēma lietot antiandrogēnu terapiju /narkotikas kas kavē vīriešu dzimuma darbību hormoni.
- Output:
  - Neviens no pacientiem desmit gadu laikā pēc prostatas vēža nemira
  - Izdzīvošana bez metastāzēm bija 99.3% piecos gados un 97.4% desmit gados.
  - Kopējā dzīvildze pēc 95 gadiem bija 5% un pēc 88 gadiem - 10%.
ProtecT (prostatas vēža un ārstēšanas prostatas testēšana) pētījums: pirmais lielais randomizētais pētījums pacientiem ar prostatas vēzi, kas atklāts ar PSA skrīningu, kurā salīdzināta radikāla prostatektomija (ķirurģiska prostatas noņemšana ar kapsulu, vas deferens galos un sēklas pūslīšos vienlaicīga iegurņa limfmezglu noņemšana) un staru terapija (staru terapija) ar aktīvu novērošanu (“aktīvā novērošana”) pēc 10 gadu novērošanas perioda sasniedza šādus rezultātus:
- Bez slimības izdzīvošanas (operācijas un staru terapija bija vienlīdz efektīvas).
- Būtiskas blakusparādību atšķirības:
  - Radikāla prostatektomija: vislielākā negatīvā ietekme uz urīna saturēšanu (spēja noturēt urīnu) pēc 6 mēnešiem, un, kaut arī bija vērojama neliela atveseļošanās urīna nesaturēšana saglabājās sliktāk prostatektomijas grupā nekā staru terapija grupa un aktīvā-uzraudzība grupa visos laika punktos (p <0.001 katram mēram)
  - Erekcijas funkcija: visiem vīriešiem tika samazināta no sākotnējā līmeņa līdz 6 mēnešiem ar ievērojamām atšķirībām starp ārstēšanas grupām (p <0.001). Sākumā 67% vīriešu ziņoja, ka erekcija bija pietiekami stipra dzimumakta laikā, bet 6 mēnešu laikā šī likme samazinājās līdz 52% aktīvās uzraudzības grupā, 22% staru terapijas grupā un 12% prostatektomijas grupā.
  - Zarnu darbība un zarnu paradumi prostatektomijas grupā un aktīvās uzraudzības grupā nemainījās, bet staru terapijas grupā bija sliktāki, īpaši pēc 6 mēnešiem.
Citā pētījumā pacienti (2,500 vīrieši) trīs gadu novērošanas laikā:
- Aktīvi uzrauga (n = 429)
- Tika veikta radikāla prostatektomija (n = 1523):
  - Bija saistīta ar smagāku urīna nesaturēšanu nekā ārēja staru terapija (apstarošana) vai aktīvu novērošanu
  - Seksuālā funkcija, kas novērtēta saistībā ar EPIC-26 dzīves kvalitātes anketu, trīs gadu laikā samazinājās ievērojami vairāk nekā pēc ārējas radiācijas
- Saņemtā ārējā radiācija (n = 598).
“Prostatas vēža iejaukšanās pret novērošanas izmēģinājumu” (PIVOT): tūlītēja radikāla prostatektomija pret gaidīšanas un skatīšanās pieeju; pacienti ar audzējiem, kas atklāti ar PSA skrīningu un kuriem bija agrīna stadija (T1-T2NxM0 stadija); novērošanas periods 19 gadi. Rezultāti: mirstības samazinājums par 5.5 procentpunktiem; Prostatas vēža mirstības samazināšanās par 4.0 procentpunktiem; ieguvums visizteiktākais bija ar vidēju risku saskaņā ar d'Amico: tūlītējas operācijas rezultātā visu iemeslu dēļ mirstība samazinājās par 14.5 procentpunktiem.

Lokalizēti audzēji

Radikāla prostatektomija ir primārā ārstēšanas iespēja pacientiem ar klīniski lokalizētu visu riska grupu prostatas vēzi. Pacientiem ar prostatas vēzi un zemu risku (cT1c un PSA <10 un Gleason ≤ 6) limfadenektomiju var izlaist. T1a posms N0 M0 Šajā audzēja stadijā ir svarīgi pagaidīt un visciešāk novērot turpmāko slimības gaitu. Varbūtība, ka slimība progresēs, ir 16% 15 gadus. Tāpēc individuāli tiek izlemts, vai ir nepieciešama prostatas noņemšana. T1b posms - T2 N0 M0 Lielākiem, orgāniem ierobežotiem audzējiem radikāla prostatektomija (prostatas ķirurģiska noņemšana ar kapsulu, vas deferens un sēklas pūslīšu gala gabali un vienlaicīga iegurņa noņemšana) limfa mezgli) tiek uzskatīta par standarta primāro terapiju. Dažreiz tiek izmantota adjuvanta (atbalstoša) staru vai hormonu terapija. Papildu piezīmes

Limfadenektomija var nebūt vajadzīga, ja risks ir zems (cT1c un PSA <10 un Gleason ≤ 6).
Androgēnu atņemšana (ķīmiskā kastrācija), primāra lokalizēta prostatas vēža terapija, ko parasti lieto vecākiem pacientiem, rada šaubas. Zināmie terapijas riski nebija saistīti ar dzīves pieaugumu.
Hipertermija (pārkarsēšana /siltuma terapija) vien nevajadzētu izmantot lokalizēto primārajā terapijā prostatas karcinoma.
Francijas Uroloģijas biedrība ir apstiprinājusi ārstēšanu ar augstas intensitātes fokusēta ultraskaņa (HIFU) primārajai terapijai prostatas karcinoma gados vecākiem pacientiem (> 70 gadi) ar lokāli ierobežotu prostatas karcinomu (T1-T2, Gleason score ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (no 2009. gada februāra). Lai uzzinātu vairāk par HIFU, skatiet tā paša nosaukuma rakstu. Saskaņā ar S3 vadlīnijām HIFU terapija lokalizētam prostatas vēzim ir eksperimentāla procedūra.
Krioterapija (auksts terapija) nav piemērota ārstēšanas alternatīva lokalizētās primārajā terapijā prostatas karcinoma. Nav pētījumu datu, kas pamatotu šīs procedūras izmantošanu lokalizēta PCa primārajā terapijā.
Metaanalīzē ar pacientiem, kuru PSA bija <10 ng / ml un Gleason rādītājs ≤ 7 (3 plus 4) (lokalizēta zema riska slimība), pēc fokusa terapijas ar fotosensibilizatoru padeliporfīnu deva 4 mg / kg ķermeņa svara kombinācijā ar pielietoto gaismas enerģiju 200 J / cm pie viļņa garuma 753 nm, pēc 6 mēnešiem bioptiski nav konstatēts neviens audzējs. 3. fāzes pētījumā ar fotosensibilizatoru padeliporfīnu pacientiem ar lokalizētu zema riska prostatu vēzis, vietējās atkārtošanās biežums samazinājās. Kolektīvā bija 413 pacienti ar lokalizētu prostatas karcinomu (T2a stadija) un labvēlīgiem histoloģiskiem atklājumiem (Gleason score 3). Tas tika randomizēts uz “Aktīvo novērošanu” vai uz fotodinamiskā terapija ar fotosensibilizatoru padeliporfīnu. Ergenbis: tikai 58 no 206 pacientiem (28%) novēroja audzēja progresēšanu fotodinamiskā terapija. Savukārt “aktīvās novērošanas” laikā tas notika 120 no 207 pacientiem (58%). Divus gadus pēc tam fotodinamiskā terapija, 101 pacientam (49%) bija negatīvs prostatas biopsija salīdzinājumā ar 28 pacientiem (14%) “Aktīvās uzraudzības” grupā.
PREFERE pētījumā, četru roku randomizētā kontrolētā pētījumā, pašlaik tiek pētīta, kura no četrām S3 vadlīnijās minētajām procedūrām (radikāla prostatektomija, perkutānais starojums / starojums, zemasdeva- likme brachiterapija, aktīva novērošana) ir piemērotāks lokāli ierobežotam prostatas vēzim ar zemu vai agrīnu audzēja šūnu ļaundabīgu audzēju.
Salīdzinot pacientus ar lokālu prostatas vēzi ar radikālām operācijām vai staru terapiju (Prostatas vēža rezultātu pētījums (PCOS)), redzams, ka īsā un vidējā termiņā (pēc 2 un 5 gadu novērošanas) starojums ir pārāks par urīnpūslis dzimumfunkcijas. Zarnu steidzamība tomēr bija biežāka grupā, kas saņēma starojumu.
Vīrieši ar paaugstināta riska lokalizētu prostatas vēzi (T 3. pakāpe vai augstāka, ar PSA pirms terapijas virs 20 ng / dl vai Gleason rādītāju no 8 līdz 10 uz biopsiju) pēc radikālas prostatektomijas nedzīvo ilgāk nekā pēc ārējas stara izstarošanas ar brachiterapija.

Sūdzības	Pēc 2 gadiem	Pēc 5 gadiem
Urīna nesaturēšana	Pēc operācijas sešas reizes biežāk	piecas reizes biežāk pēc OP
Erektilā disfunkcija (ED)	Pēc operācijas trīs ar pusi reizes biežāk	divas reizes biežāk pēc OP
Mudināt izkārnīties	Divarpus reizes biežāk pēc staru terapijas	divas reizes biežāk pēc radiācijas (staru terapijas)

Pēc 15 gadiem atšķirības abās grupās bija pazudušas visiem simptomiem.

Lokāli progresējoši audzēji

Turpmākie ieteikumi ir balstīti uz S3 vadlīnijām:

Radikāla prostatektomija ir primārā ārstēšanas iespēja pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi.
Pacienti ar lokāli progresējošu prostatas vēzi un plānoto vietējo terapiju jāinformē par gan radikālas prostatektomijas ar limfadenektomiju priekšrocībām, gan trūkumiem (limfa mezglu noņemšana) un staru terapija ar papildu laika ierobežotu hormonu ablatīvo terapiju (hormonu terapija), ja nepieciešams.
Pacienti ar paaugstināta riska prostatas karcinomu, kuri vēlas radikālu prostatektomiju, jāinformē par paaugstinātu pozitīvu rezekcijas robežu un slimības atkārtošanās risku, kā arī par to saistītajiem bieži nepieciešamajiem papildu pasākumiem (piemēram, hormonu ablatīvā terapija, staru terapija ).
Pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi, kuri izvēlas staru terapiju, papildus perkutānai staru terapijai jāsaņem hormonu ablatīvā terapija.

T3 posms N0 M0 Ārstēšanas iespējas šajā audzēja stadijā ietver radikālu prostatektomiju, adjuvantu staru terapiju un hormonu terapiju. T3 posms N1 M0 Ja jau tiek ietekmēti limfmezgli, tiek veikta radikāla prostatektomija (prostatas ķirurģiska noņemšana ar kapsulu, vas deferens un sēklas pūslīšu gala gabali un vienlaicīga iegurņa limfmezglu noņemšana) un hormonu terapija. Dažreiz tiek izmantota tikai hormonu terapija. Skatīt arī zemāk sadaļā “Papildu piezīmes”.

Metastātiski hormonu jutīgi audzēji

T4 posms N0-3 M0-1 Ja audzējs jau ir izplatījies blakus esošajās struktūrās, kā izvēles terapiju tiek izmantota hormonu terapija. T1-4 posms N1-3 M0-1 Hormonu terapiju var izmantot visiem iesaistītajiem audzējiem limfa mezgli, neatkarīgi no tā metastāzes ir klāt. Papildu piezīmes

Pacientiem ar lokāli progresējošu vai metastātisku prostatas vēzi, pievienojot agri ķīmijterapija ar docetaksels līdz hormonu ablatīvai terapijai var pagarināt izdzīvošanu.
Progresīvā vēža progresīvā konsensa konference (APCCC) Sanktgallenē par progresējoša prostatas vēža terapiju [norādīts apaļas iekavās:% ekspertu]:
- Metastātiski audzēji, kas nav kastrēti:
  - Termins “naivs ar kastrāciju” ir jāaizstāj ar “jutīgs pret hormoniem” vai “jutīgs pret kastrāciju”.
  - PSA līmeņa pazemināšanās (<4 ng / ml pēc apmēram 6 mēnešiem): drīzāk periodiska, nevis nepārtraukta androgēnu atņemšana (71%).
  - Kombinēta terapija pilnīgai androgēnu blokādei (aptuveni 50%):
    - Kombinēta terapija ar docetaksels par augstu audzēju tilpums (apmēram 50%).
    - Nav nepieciešams docetaksels maza apjoma slimības gadījumā (aptuveni 75%).
- Nemetastātiski kastrācijas rezistenti audzēji:
  - M0 audzēja diagnoze tiek uzskatīta par apstiprinātu, ja datortomogrāfija (krūškurvja CT / krūšu orgāni, vēdera dobuma CT / vēdera orgāni, iegurņa CT / iegurņa orgāni) un kaulu scintigrāfija ir negatīva (77%).
  - Lietojiet arī androgēnu modulatorus (abirateronu, enzalutamīdu), kad PSA līmenis paaugstinās, lai gan ir maz pierādījumu par ieguvumu (kopējo dzīvildzi) šajā situācijā (84%)
- Metastātiski kastrācijas rezistenti audzēji, pirmās līnijas terapija:
  - Veseli, asimptomātiski vai minimāli simptomātiski pacienti: pirmās izvēles terapija ar abirateronu vai enzalutamīds lielākajā daļā pacientu (88%).
  - Ķīmijterapija šiem pacientiem izvēlētā mazākumā (aptuveni 50%):
    - Sipuleucel-T šajā situācijā (56%).
  - Simptomātiskiem pacientiem bez viscerālām metastāzēm (meitas audzēji zarnās):
    - Ārstēšana ar rādijs-223 mazākumā (aptuveni 66%).
    - Ķīmijterapija (parasti balstīta uz taksānu) kā pirmās izvēles iespēja (91%); ieteicams vairumam simptomātisku pacientu (41%)
- Metastātiski kastrācijas rezistenti audzēji, otrās līnijas terapija:
  - Pēc pirmās izvēles terapijas ar docetakselu: terapija ar kabazitaksels (aptuveni 66%), bet tikai atsevišķiem pacientiem (57%).
  - Pēc pirmās izvēles terapijas ar abirateronu vai enzalutamīdu otrās līnijas terapija ar vienu no šīm zālēm netiek novērota, ja tiek novērota primārā rezistence pret terapiju (nav PSA samazināšanās, nav radioloģisku un klīnisku uzlabojumu) (53%).
  - Ja pacienti sākotnēji reaģē uz pirmās izvēles terapiju ar abirateronu vai enzalutamīds un pēc tam notiek progresēšana ("slimības progresēšana"), tikai 23% ekspertu izslēdza turpmāku jebkura līdzekļa lietošanu.