Asins saindēšanās (sepsis): zāļu terapija

Terapeitiskais mērķis

  • Izvairīšanās no komplikācijām

Terapijas ieteikumi

  • Jūsu darbs IR Klientu apkalpošana terapija sepse ir sarežģīta. Šajā kontekstā “Narkotika terapija”Ir viens no galvenajiem balstiem. Turklāt cēloņsakarība terapija (sk. “Tālākā terapija” un “Atbalstošā terapija” (sk. arī sadaļu “Tālākā terapija”) ir liela nozīme.
  • Septikas klātbūtnē šoks: hemodinamiskai stabilizācijai pacientiem ar sepses izraisītu hipoperfūziju (samazinājums asinis (perfūzija) traukā vai asinsvadu segmentā), ievadiet intravenozu kristaloido šķīdumu pirmajās 3 stundās (vismaz 30 ml / kg pirmajās 3 stundās; turpiniet tikai tad, ja ir hipoperfūzijas pazīmes) un, ja nepieciešams, pārvalde vazoaktīvo vielu (skatīt zemāk “Tālākā terapija” un “Atbalstošā terapija”).
  • Ja nepieciešams, pamatslimības ķirurģiskā terapija (fokusa rehabilitācija).
  • Adekvāta intravenoza antibiotiku terapija (plaša spektra terapija ar vienu vai vairākām antibiotikām antibiotikas): tas jāsāk pēc iespējas agrāk - labākajā gadījumā pirmajā stundā pēc diagnozes noteikšanas. Tomēr pirms tam asinis jāņem kultūras (BK; vismaz 3-BK pāri vismaz ar 60 minūšu intervālu). Piezīme: līdz 30% slimību nevar apstiprināt sepses patogēnu noteikšanu.
  • Terapijai jābūt balstītai uz vietējiem mikrobioloģiskās rezistences modeļiem un regulāri jānovērtē.
  • Pašreizējā S-3 pamatnostādne iesaka, ja pacients klīniski uzlabojas pirmajās 72 stundās, pat bez patogēnu noteikšanas, sākotnējā kombinētā terapija tiek pāraugta līdz monoterapijai.
  • Terapijas ilgums ilgāk par 7-10 dienām parasti nav nepieciešama.
  • Ir diferencētu aģentu ieteikumi, kas šeit nav sīkāk aprakstīti:
    • Nezināms infekcijas avots
    • Pneimogēns (“cēlies no pneimonijas /pneimonija“) Sepse.
    • Intraabdominālais (“cēlies no vēdera orgāniem”) sepse.
    • Urogenitālais (“urīnceļu vai reproduktīvo orgānu izcelsme”) sepse.
    • Sepsis, kas cēlies no āda / mīkstie audi.
    • Staphylococcus aureus izraisītais sepsis [nepieciešams ilgāks ārstēšanas laiks (vismaz 14 dienas)!]
    • Sepsis Staphylococcus epidermidis dēļ
    • Aktīvās vielas īpašiem patogēniem
  • Atbalstošā terapija (atbalstošā terapija): hemodinamiskā (“plūsmas mehānika asinis “) stabilizācija (tilpums terapija) un atbilstoša šūnu sasniegšana skābeklis piegāde (skatīt zemāk) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-committee-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • Intensīvās terapijas kontekstā uzraudzība regulāra: centrālās vēnas noteikšana skābeklis piesātinājums, MAP (angļu valodā: vidējais arteriālais spiediens, īss: MAP; vidējais arteriālais spiediens, īss MAD), diurēze, ZVD (centrālais venozais spiediens) un laktāts.
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”

Papildu piezīmes

  • Pirmais pret meticilīnu rezistents Staphylococcus aureus (MRSA) celms, kas izturīgs pret rezerves antibiotiku vankomicīnu, parādījās Brazīlijā
  • Pacienti ar intraabdominālo infekciju (piemēram, sarežģītu apendicīts vai pēc zarnu perforācijas zarnu iekaisuma slimības dēļ) pēc veiksmīgas ķirurģiskas fokālās dekontaminācijas parasti nepieciešama tikai īslaicīga antibiotiku terapija (4 dienas!). Agrīna antibiotiku terapijas pārtraukšana neradīja dzīvībai bīstamu risku pacientiem, pat ja ķermeņa temperatūra, leikocītu skaits un zarnu darbība vēl nebija normalizējušies.
  • Urogenitālajā sepsijā antibiotiku rezistences rādītāji bija viszemākie karbapenemiem (8%)
  • Metaanalīze pacientiem ar smagu sepsi vai smagu septisku šoks parādīja, ka slimnīcā mirstība bija ievērojami zemāka (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) un klīniskā izārstēšana bija ievērojami augstāka (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) grupā ar nepārtrauktu pārvalde beta-laktāma antibiotikas.
  • Ar agrīnu mērķa terapiju (EGDT) slimnīcā mirstība samazinājās salīdzinājumā ar standarta ārstēšanu. Terapija ietver stingru šķidruma, vazopresoru vai inotropu un asins produktu ievadīšanas protokolu, lai sasniegtu noteiktus mērķus:
    • Arteriālā asinsspiediens (MAD ≥ 65 mmHg).
    • centrālais vēnu spiediens (8-12 mmHg)
    • Centrālās vēnas piesātinājums (> 65%)
    • Adekvāta diurēze (> 0.5 ml / kg / h)

    Pirmajās sešās septembra stundās šoks [skatiet zemāk “Atbalstošā terapija”.

  • Randomizētā kontrolētā pētījumā ventilējami pacienti ar septisks šoks saņēma vai nu hidrokortizonu (200 mg dienā, t.i., caur perfuzoru), vai Placebo maksimāli 7 dienas vai līdz nāvei vai ICU izlādei. Rezultāti: hidrokortizons nemazināja 90 dienu mirstību (mirstības līmeni) septisks šoks.
  • Augstsdeva C vitamīna terapija (intravenoza C vitamīna deva 50 mg / kg ik pēc 6 stundām 96 stundas): randomizētā kontrolētā pētījumā tika izlaisti visi trīs primārie efektivitātes galapunkti un 43 no 46 sekundārajiem parametriem; tomēr ICU atveseļošanās tika paātrināta (nevis septiņas, bet 10 dienas), un pacientu izdzīvošana ievērojami uzlabojās. Nāves gadījumi: 29.8% pret 46.3%)

Atbalsta terapija

Hemodinamiskā stabilizācija

Būtu jāsasniedz šādas mērķvērtības:

  • Centrālā vēna skābeklis piesātinājums (ScvO2):> 70%; skābekļa piesātinājums (SpO2)> 94%.
  • MAP (angļu valodā: īss vidējais arteriālais spiediens): ≥ 65 mmHg.
  • Diurēze (urīna izvadīšana): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (centrālais vēnu spiediens): 8-12 mmHg zem mehāniskas iedarbības ventilācija.
  • Laktāta: ≤ 1.5 mmol / l vai piliens.

Lai to izdarītu, rīkojieties šādi:

  • tilpums terapija: sākotnēji ieteicams aizstāt tilpumu; deva atkarīgs no iedarbības un tolerances.
    • 30 ml / kg elektrolītu šķīdumu (kristaloidālā šķidruma) ievadīšana hipotensijas (“zems asinsspiediens”) vai laktāta ≥ 4 mmol / l klātbūtnē
  • Vasopresors (vielas, ko lieto asinsspiediena paaugstināšanai vai atbalstam) pēc pirmās izvēles: norepinefrīns
    • Kad tas ir piemērots asinsspiediens nevar sasniegt ar norepinefrīns atsevišķi → vai nu vazopresīna vai epinefrīna pievienošana norepinefrīnam.
  • Refraktāras hipotensijas ārstēšana pieaugušajiem ar sepsi vai citu izplatīšanas šoku: Angiotenzīns II (sintētiskais angiotenzīna II variants, visspēcīgākais endogēnisks vazopresors).
  • Tahikardijas aritmiju gadījumā (sirds aritmija kurā sirds ātrums ir pārāk ātrs): β1 selektīvie beta blokatori.

Nieru aizstāšanas procedūras (skatīt sadaļu “Cita terapija”).

Elpceļu vadība /ventilācija (skatīt sadaļā “Turpmākā terapija”).

Tromboprofilakse

  • Venozās trombembolijas (VTE) profilakse, izmantojot nefrakcionētu heparīns (UFH) vai zemas molekulmasas heparīnu (NMH) ieteicams. Piezīme. Tiek teikts, ka trombembolija rodas, ja asins receklis (trombs) atdalās no a sienas asinsvads un tiek transportēts tālāk asinsritē. Pēc tam tas iestrēgst a asinsvads un bloķē to. Tā rezultātā apgabals aiz aizsprostojuma vairs netiek piegādāts ar asinīm. Kad tas notiek vienā vai vairākos plaušu artērija zari (plaušu artērijas zari), to sauc par plaušu embolija.

Bikarbonāts

  • Hipoperfūzijas izraisītas pienskābes gadījumā bikarbonātu terapiju nevar ieteikt acidoze (forma vielmaiņas acidoze kurā asins pH kritums ir saistīts ar skābes uzkrāšanos laktāts) ar pH> 7.15

Asins pagatavojumi

  • Sarkano asins šūnu koncentrāti (asins produkti, kas iegūti no pilnām asinīm un sastāv galvenokārt no sarkanajām asins šūnām) jāievada, kad Hb (hemoglobīns; asins pigments) ir 7.0 g / dL vai lielāks, ja nav attiecīgas sirds slimības, un audu perfūzija ir normāla
    • Hb jāpaaugstina līdz vērtībām starp 7.0–9.0 g / dl
  • Eritropoetīnu (endogēnu hormonu, kas stimulē sarkano asins šūnu (eritrocītu) veidošanos kaulu smadzeņu cilmes šūnās) nevar ieteikt
  • Profilaktiska trombocītu pārliešana, ja nav citu asiņošanas risku, var rasties tikai tad, ja trombocītu skaits ir <10,000 XNUMX / μl.
  • Svaigi sasaldēta plazma (īsāk sakot, FFP; no cilvēka donora asinīm iegūts asins produkts, kas satur šķidros un izšķīdušos asins komponentus; asins šūnas (eritrocīti / sarkanās asins šūnas, leikocīti / baltie asins šūnas, trombocīti / trombocīti) ir centrifugējot), nedrīkst lietot bez klīniski izteiktas asiņošanas tendences

Sedācija, atsāpināšana /sāpes atvieglojums, murgi.

  • Regulāri jāpārskata sedācijas (nomierinošas) un pretsāpju (sāpju mazināšanas; atsāpināšanas) līmenis; jāizmanto apstiprinātas vērtēšanas sistēmas
  • Etomidātu nedrīkst lietot kā hipnotisku indukcijas līdzekli (miega ierosinātājs)
  • Muskuļu relaksantus nedrīkst lietot

Papildterapija

Glikokortikoīdi

Terapiju ar hidrokortizonu (200-300 mg / d) tagad var uzskatīt par ultima attiecību tikai ugunsizturīgos kursos. Tomēr pierādījumu kvalitāte tiek uzskatīta par zemu. Insulīna terapija

Intravenozi insulīna terapiju var uzskatīt par vērtībām> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantais aktivētais proteīns C (rhAPC).

RhAPC var ieteikt pacientiem ar APACHE II punktu skaitu> 25 punktiem. Terapija ar heparīns nedrīkst pārtraukt ar rhAPC. Imūnglobulīni

Bagātināts ar IgM imūnglobulīni var uzskatīt par smagu sepsi /septisks šoks pieaugušajiem. Selēns

Selēns var apsvērt pacientiem ar smagu sepsi / septisku šoku. Terapeitiskās pieejas, kuras nevar ieteikt:

  • Antitrombīns
  • Ibuprofēns
  • Augšanas hormoni
  • Prostaglandīni
  • Pentoksifilīns
  • N-acetilcisteīns
  • Granulocītu koloniju stimulējošais faktors
  • C olbaltumvielu koncentrāti
  • Izmantošana hidroksietilciete intravaskulāriem tilpums aizstājterapija.