Epilepsija: zāļu terapija

Terapeitiskais mērķis

Epilepsijas lēkmju novēršana vai krampju skaita samazināšanās.

Terapijas ieteikumi

  • Pretepilepsijas līdzekļi var parakstīt pieaugušajiem pēc pirmās lēkmes, īpaši, ja riska faktori piemēram, EEG anomālijas, a smadzenes bojājums (smadzeņu izmaiņas) un citas novirzes attēlveidošanā. Šī procedūra jāapspriež ar pacientu.
    • Akūtas simptomātiskas lēkmes: dažas dienas (sistēmisku cēloņu, piemēram, hiponatriēmijas /nātrijs deficīts) vai uz dažām nedēļām (par cēloņsakarīgu akūtu smadzenes slimība).
    • Neizraisītas krampji un epilepsijas: terapijas uzsākšana tūlīt pēc tam, ja ir sagaidāms attiecīgi paaugstināts atkārtošanās (slimības atkārtošanās) risks (pierādījumi par epilepsijas tipa potenciālu EEG vai pierādījumi par potenciāli epileptogēnu bojājumu MRI)

    Jaunāki pacienti gūst labumu arī no tūlītēja pretkrampju līdzekļa terapija ja viņiem ir mazs atkārtošanās risks pēc pirmās lēkmes.

  • Atkarībā no pašreizējās epilepsijas formas var lietot šādus pretepilepsijas līdzekļus (ņemiet vērā iespējamo kontracepcijas aizsardzības samazināšanos sievietēm - skatīt tabulu zemāk); piezīme tālāk:
  • GTKA (vispārināts tonizējošs-kloniska lēkme; 1. līmenis) un SGTKA (statiski vispārēja toniski-kloniska lēkme; 1.-4. līmenis) pakāpeniski terapija tiek dota (skatīt zemāk).
  • Epileticus statuss:
    • Pieaugušie: pirmās izvēles terapija ar benzodiazepīniem (I fāze; citas fāzes skatīt zemāk) Piezīme: Ja benzodiazepīnu tiek ievadīti 10 minūšu laikā pēc epilepsijas statusa, mirstību (mirstības līmeni) var ievērojami samazināt (> 10 min 11 reizes lielāks mirstības risks). Ja epilepsijas statusu nevarēja salauzt ar intravenozu terapiju ar benzodiazepīnu, pacienti atveseļojās pēc savas dzīves. draudoša krīze ar vienādu biežumu un ātrumu, kad tas tiek dots levetiracetāms, fosfenitoīnu vai valproātu.
    • Bērni: midazolāms deguna vai vaiga; alternatīva: diazepāmu taisnās zarnas (I fāze; citas fāzes skatīt zemāk).
  • Ievērojiet šādus norādījumus (skatīt zemāk):
  • Brīdinājums. Aptuveni 50% no visām epilepsijas slimniecēm, kuras lieto hronisku pretepilepsijas zāļu terapiju, cieš no ar epilepsiju saistītās osteopātijas (kaulu slimības)!
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

Papildu piezīmes

  • benzodiazepīni (piemēram, midazolāms) im var izmantot, lai ātrāk pārtrauktu epilepsijas lēkmes nekā intravenozas injekcijas: iemesls, iespējams, ir ilgs laiks, lai izveidotu IV pieeju pacientam, kurš to lieto.
  • * Topiramāta: Topiramāts ir gandrīz 3 reizes efektīvāks nekā Placebo lietojot kombinācijā ar citām zālēm, lai samazinātu lēkmju skaitu pret zālēm izturīgā fokālā epilepsija.
  • Cenobamāts sasniedza krampju brīvību apmēram 1 no 5 pacientiem ar grūti ārstējamām fokālām lēkmēm. Darbības veids: Nātrijs kanālu blokatoru un ietekmē arī presinaptisko GABA izdalīšanos, tādējādi palielinot to vājinošo efektu neiromeditors. ASV Pārtika un zāles Administrācija apstiprināja šīs pretepilepsijas zāles 2019. gadā.

Parasti izmantoto apstiprinājuma statuss pretepilepsijas zāles pieaugušajiem (atlase) * (saskaņā ar [pašreizējo DGN vadlīniju]).

Aktīvā sastāvdaļa Fokālā epilepsija Ģeneralizēta epilepsija Maksimālā dienas deva * *
Monoterapija (MT) Papildterapija (ZT) Monoterapija (MT) Papildterapija (ZT)
Brivaracetāms Nē jā Nē Nē 200 mg
karbamazepīns Jā jā Nē Nē 1,600 mg
Eslikarbazepīna acetāts Jā jā Nē Nē 1,600 mg MT / 1,200 mg ZT
Etosuksimīds * * * Nē Nē jā jā 2,000 mg
gabapentīna jā jā Nē Nē 3,600 mg
Lakozamīds jā jā Nē Nē 600 mg MT / 400 mg ZT
lamotrigīna Jā jā jā jā 600 mg
Levetiracetāms jā jā Nē jā 3,000 mg
Okskarbazepīns Jā jā Nē Nē 2,400 mg
Perampanels Nē jā Nē jā 12 mg
Topiramāta Jā jā jā jā 400 mg
Valproāts Jā jā jā jā 2,000 mg
Zonisamīds Jā jā Nē Nē 500 mg

* Plašāku sarakstu skatīt pašreizējās DGN pamatnostādnes 5. tabulā: * * Maksimālais ieteicamais daudzums dienā deva, kuru atsevišķos gadījumos var pārsniegt. * * * Viela ir apstiprināta tikai prombūtnes ārstēšanai. Ala! Ņemot valproīnskābe laikā grūtniecība ilgtermiņā kaitēs bērna inteliģencei. Šādus jaunus līdzekļus var izmantot kā papildterapiju fokusa un vispārēju toniski-klonisku krampju gadījumā (skatīt zemāk sadaļā “Jaunie līdzekļi”):

  • Eslikarbazepīna acetāts
  • Everolisms par krampjiem tuberkulozes sklerozes (TSC) gadījumā.
  • Lakozamīds monoterapijai fokālās lēkmes gadījumā.
  • Retigabīns

Šādus jaunus līdzekļus var izmantot kā papildterapiju fokusa lēkmēm ar vispārinājumu un bez tā (skatīt zemāk sadaļā “Jaunie līdzekļi”):

  • Perampanels

Epizodisku migrēnas lēkmju profilaksei pieaugušajiem var izmantot šādus līdzekļus:

  • Topiramāts *
  • Valproāts (skatīt zemāk redzamo brīdinājumu: sarkanā burta burts).

* Topiramāta: Topiramāts ir gandrīz 3 reizes efektīvāks nekā Placebo lietojot kopā ar citiem medikamentiem, lai samazinātu krampju skaitu zāļu rezistentas fokālās epilepsijas gadījumā.

Aģenti (galvenā indikācija) GTKA (vispārināta toniski-kloniska lēkme; 1. līmenis) un SGTKA (vispārēji toniski-kloniska lēkme; 1.-4. Līmenis)

Mājaslapas veids Aģenti
1: Krampju un terapijas uzsākšanas statuss. Lorazepāms
Ilgums: 5-30 min

Iespējams paralēla “ielāde” ar 2. pakāpes vielām:

  • Ja cēlonis nav novērsts un / vai
  • Kad ir jāizveido ilgstoši pretkrampju medikamenti
 diazepāmu
Klonazepāms
Midazolāms Klīnisko krampju kontrole notiek 76% gadījumu; tas notiek vidēji pēc 41 minūtes
2: ugunsizturīgs benzodiazepīns. fenitoīnu Piezīme: Maksimālais pretkrampju efekts rodas tikai pēc 20-30 minūtēm (infūzijas ātruma ierobežojuma dēļ).
Ilgums: 40 min

  • Ja krampju kontrole nav veikta ar 1. soli, resp.
  • Paralēli ilgstošas ​​pretkrampju terapijas izveidošanai.
 Valproāts Ala. Pacienti, kuri vēlas iegūt bērnus un grūtnieces (skat. Zemāk: Piezīmes “Sievietēm ar plānoto grūtniecība/ kad iestājusies grūtniecība ”).
Lakozamīds Formāli nav apstiprināts epilepsijas statusa ārstēšanai
Levetiracetāms
fenobarbitāls
3: ugunsizturīgais statuss Midazolāms Piezīme: Augsts uzkrāšanās ātrums ar atšķiršanas problēmām (“atšķiršana”) pēc ilgstošas ​​terapijas.
Ilgums: + 60 min: intubācija Propofols
Tiopentāls
4: ugunsizturīgā statusa alternatīvas. Etomidāts
Hlorālais hidrāts
Ketamīns
Lidokains
Izoflurāns 1%
Imūnmodulācija
Ketogēna infūzija (tauki)
Piridoksīns (B6 vitamīns)
Hipotermija
CSF-gaisa apmaiņa
  • Fokālās lēkmes vai prombūtnes statusam tā pati procedūra.
  • Refraktera epileptiskā stāvokļa (RES) gadījumā barbiturāti parasti tiek izmantoti midazolāms neveiksme; 23 stundas pēc tam vidēji tika sasniegts “sērijas nomākšanas” modelis (piezīme: sērijas smadzenes aktivitāte tiek samazināta gandrīz līdz smadzeņu nāve (jozelektriskās līknes progresēšana)); efektivitāte bija 65%. Pēc tam inhalējamos anestēzijas līdzekļus, ketamīns, un hipotermija (hipotermija).
  • RSE mirstība (mirstības līmenis) bērniem ir tikpat augsta kā 30%. Apmēram 50% izdzīvojušo ir neiroloģisks deficīts.

Papildu piezīmes

  • 2015. gadā Eiropas Zāļu aģentūra (EMA) sniedza pozitīvu atzinumu par brivaracetāms (BRV) kā papildu terapija pacientiem no 16 gadu vecuma un ar nekontrolētām fokālās lēkmēm. Metodoloģisku iemeslu dēļ Kvalitātes un efektivitātes institūts Veselība Aprūpe (IQWiG) neredz pierādījumus par papildu labumu epilepsijas zālēm brivaracetāms (Briviact).
  • Meta-analīze par brivaracetāms parādīja relatīvo risku 1.75, samazinot krampju lēkmes vai krampju brīvību par 50%, kas bija ievērojami labāks nekā Placebo grupa (4.74)

Pierādījumi par pretepilepsijas līdzekļu ietekmi uz koncepcijas aizsardzību (ovulācijas inhibitori; hormonus saturoši kontracepcijas līdzekļi)

Kontracepcijas aizsardzības samazināšanās Iespējama kontracepcijas aizsardzības samazināšana Neietekmē kontracepcijas aizsardzību (saskaņā ar pētījumiem un profesionālo informāciju)
karbamazepīns lamotrigīna Etosuksimīds
Okskarbazepīns Topiramāts (400 mg / d kombinācijā ar valproātu) gabapentīna
fenobarbitāls Lakozamīds
fenitoīnu Levetiracetāms (<1,000 mg / d)
Primidons Pregabalīns
Perampanels Topiramāts (<200 mg)
Eslikarbazepīna acetāts Zonisamīds
Lakozamīds

Norādījumi sievietēm ar plānoto grūtniecību / ja iestājusies grūtniecība

  • Sievietēm reproduktīvā vecumā jāizvairās no sākotnējas valproāta lietošanas (teratogenitātes / nepareizu izpausmju riska dēļ).
  • Sarkanās rokas vēstule (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) par valproātu: deva-atkarīgs jaundzimušo anomāliju risks; augsts nopietnu attīstības traucējumu (līdz 30–40% gadījumu) un / vai iedzimtu patoloģiju (aptuveni 10% gadījumu) risks. Valproāts jālieto tikai meitenēm, pusaudžiem, sievietēm reproduktīvā vecumā vai grūtniecēm ja cits narkotikas nav efektīvas vai nav pieļaujamas.
  • Ārsti un farmaceiti tiek aicināti izsniegt pacienta karti katrai reproduktīvā vecuma pacientei, kad valproāts tiek nozīmēts vai izsniegts, un izskaidrot tā saturu (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Sarkanās rokas vēstule (AkdÄ Drug Safety Mail): kontrindikācijas, brīdinājumi un pasākumi, lai izvairītos no valproāta iedarbības grūtniecības laikā:
    • Meitenēm un sievietēm reproduktīvā vecumā valproāts jālieto tikai tad, ja citas ārstēšanas metodes nav efektīvas vai netiek pieļautas.
    • Valproāts ir kontrindicēts sievietēm reproduktīvā vecumā, ja vien netiek ievērota grūtniecības profilakses programma.
    • Valproāts ir kontrindicēts epilepsijas ārstēšanai grūtniecības laikā, ja vien nav pieejamas piemērotas alternatīvas.
    • Grūtniecības laikā valproāts ir kontrindicēts bipolāriem traucējumiem un migrēna profilakse.
  • Pirms plānotās grūtniecības: lietojiet 1-5 mg folijskābe; izvairieties no pretepilepsijas zāļu kombinācijām; jebkuras epilepsijas zāles jālieto pēc iespējas zemāk deva; ja iespējams, izvairieties no sākotnējas valproāta iedarbības (valproāta iedarbība uz augli parāda no devas atkarīgu saistību ar kognitīvo deficītu; sk. arī iepriekš “Sarkanās rokas vēstuli”).
  • Ja iestājusies grūtniecība: vairs nav būtisku zāļu izmaiņu; 1-5 mg folskābes 1. trimestrī (trešajā trimestrī); ja nepieciešams, mēģiniet samazināt monoterapiju ar zemāko efektīvo devu
  • Retigabīnu nedrīkst lietot sievietēm reproduktīvā vecumā.
  • Grūtniecēm sievietēm, kuras cieš no epilepsijas, biežāk rodas komplikācijas, liecina pētījums. Būtiski palielinājās arī mirstības (nāves) risks dzemdību zālē: 80 mātes nāves gadījumi uz 100,000 6 grūtniecībām (normāls kolektīvs: 100,000 uz XNUMX XNUMX).
  • Sievietēm ar epilepsiju bija paaugstināts spontānu risku aborts, pirmsdzemdību un pēcdzemdību asiņošanas komplikācijas un hipertensīvas krīzes, salīdzinot ar sievietēm bez epilepsijas.
  • ņemot valproīnskābe grūtniecības laikā ilgtermiņā kaitē bērna inteliģencei.

Bērni ar smagu, refraktāru epilepsiju

  • Aktīvā viela cannabidiol (CBD) atrasts kaņepes var samazināt krampju biežumu par vairāk nekā 50% bērniem ar smagām, izturīgām pret ārstēšanu epilepsijām (piemēram, Dravet sindroms, Lennoksa-Gastauta sindroms).

Piedevas (uztura bagātinātāji; vitāli svarīgas vielas)

Pretepilepsijas līdzeklis narkotikas kas tiek izmantoti vadīt pieprasījums pēc daudzām vitāli svarīgām vielām. Pretepilepsijas līdzeklis narkotikas inducēt citohroma P450 saturošās monooksigenāzes aknas, kas paātrina degradāciju un metabolismu D vitamīns. Tā rezultātā samazinās serums 25- (OH) - un 1,25- (OH) 2-D vitamīns līmeņiem. Ilgstošas ​​norīšanas rezultātā D vitamīns trūkums. Ilgstoša uzņemšana turpina izraisīt biotīns, A vitamīns, vitamīns B6, vitamīns B12. Ilgstoša vairāku pretepilepsijas zāļu lietošana noved pie.

  • Zems kalcija līmenis asinīs
  • Zemas L-karnitīna vērtības asinīs
  • Zems folijskābes līmenis asinīs (strīdīgas pētījuma situācijas: dažreiz pozitīvu efektu varēja pierādīt ar folijskābes uzņemšanu, un dažreiz tam nebija nekādas ietekmes)

Piemēram, lamotrigīns noved pie osteokalīna līmeņa pazemināšanās plazmā, kā rezultātā

Secinājums: D vitamīna (400 SV) lietošana, kalcijs (500 mg) un K vitamīns ir ieteicams.

Piemērotajos uztura bagātinātājos jābūt šādām vitāli svarīgām vielām:

Piezīme: uzskaitītās vitāli svarīgās vielas neaizstāj zāļu terapiju. Uztura bagātinātāji ir paredzēti papildināt ģenerālis uzturs konkrētajā dzīves situācijā.