Cerebrospināla šķidruma punkcija

Cerebrospinālais šķidrums (CSF) punkcija (LP) ir cerebrospināla šķidruma kolekcija (īsi CSF; sinonīmi: cerebrospinālais šķidrums (CSF); cerebrospinālais šķidrums, saukts arī par “nervu šķidrumu”, “cerebrospinālais šķidrums” vai “smadzenes ūdens"). punkcija no mugurkaula maisiņa parasti tiek veikts jostas skriemeļu rajonā (= jostas punkcija). To veic galvenokārt centrālo slimību diagnosticēšanai nervu sistēmas; ja nepieciešams, arī terapeitisku apsvērumu dēļ (piemēram, lai samazinātu CSF tilpums vai CSF spiediens; intratekālā lietošana narkotikas). Cerebrospinālais šķidrums (CSF) ir dzidrs, bezkrāsains šķidrums, kas satur tikai dažas šūnas, kas ieskauj centrālo nervu sistēmas subarahnoidālajā telpā. Aptuveni 120-200 ml CSF veido koroīds pinums (80%), smadzeņu parenhīma un sirds kambaru ependimālās šūnas un mugurkaula kanāls (muguras smadzenes kanāls) (20%) un cirkulē CSF telpā ar pastāvīgu ražošanu un reabsorbciju. Izplūde notiek caur arahnoīdu villiem. Katru dienu tiek ražots apmēram 500 ml CSF.

Indikācijas

Cerebrospināla šķidruma punkcija tiek veikta vai ir aizdomas par:

  • Centrālā iekaisums nervu sistēmas (CNS).
  • Infekcijas slimības centrālās nervu sistēmas (bakteriālas, vīrusu, mikozes, parazitāras infekcijas) - piem meningīts (meningīts), encefalīts (smadzenes iekaisums).
  • CSF cirkulācijas traucējumi
  • Autoimūnas slimības, piemēram multiplā skleroze (JAUNKUNDZE).
  • Centrālās nervu sistēmas slimības ar vai bez perifērās nervu sistēmas slimībām - piemēram, Kreicfelda-Jakoba slimība, amiotrofiskā laterālā skleroze (ALS).
  • Centrālās nervu sistēmas neoplāzija - piemēram, cietie audzēji, leikēmija (asinis vēzis), limfoma (kolektīvais termins limfa mezglu palielināšanās vai limfmezglu pietūkums un limfātisko audu audzēji).
  • Neirodeģeneratīvas slimības - piemēram Alcheimera slimība.
  • CT negatīvs subarahnoidālā asiņošana (SAB).
  • Trauma
  • Neskaidri apziņas traucējumi
  • Idiopātiska intrakraniāla hipertonija (IIH; pseudotumor cerebri) → CSF spiediena mērīšana Uzmanību: ja ir aizdomas par paaugstinātu intrakraniālo spiedienu ar iesprūšanas risku jostas spiediena samazināšanas laikā, tas ir jāizslēdz pirms CSF veikšanas punkcija. Galvaskausa CT (alternatīvi MRI) šajā gadījumā ir izvēlētā metode. Trūkstošas ​​papilētas tūskas (sastrēguma) atklāšana papilla), novērtējot acs dibenu pirms CSF punkcijas, ir ierobežota nozīme. Un otrādi, piemēram, papilēmas atklāšana smadzeņu smadzeņu pseidotumorā nav kontrindikācija punkcijai.

Terapeitiskās indikācijas

  • CSF samazināšana tilpums vai spiediens - piemēram, pseidotumor cerebri (intrakraniāls ("iekšpusē galvaskauss“) Spiediena pieaugums, kurā nav hidrocefālijas (ar cerebrospinālajiem šķidrumiem (smadzeņu kambariem) piepildīto šķidruma telpu patoloģiska paplašināšanās). smadzenes) un nav pamata intrakraniālās telpas).
  • Zāļu lietošana

Kontrindikācijas

  • Absolūtas kontrindikācijas
    • Intrakraniālā spiediena paaugstināšanās
    • Viduslīnijas nobīde zem falx cerebri (uz CT).
    • Aksiālais spiediens palielinās, pazūdot suprachiasmālajām un apgraizītajām mezencefaliskajām cisternām (uz CT).
    • Trombocitopēnija: <20,000 XNUMX / μL
    • Virspusējs iekaisums punkcijas zonā.
    • Dziļš zemādas audu / muskulatūras iekaisums punkcijas zonā.
  • Relatīvās kontrindikācijas
    • Koagulācijas traucējumi - trombocitopēnija <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulācija - jāpāriet uz Marcumarized pacientiem heparīns, jo to var ātrāk apkarot. Piezīme: punkcija zem acetilsalicilskābe tiek uzskatīts par drošu.

Pirms cerebrospināla šķidruma punkcijas

  • Iegūstiet medicīniskā vēsture ieskaitot zāļu vēsturi; ja pacients tiek ārstēts ar perorāliem antikoagulantiem un / vai dubultu antiagregantu terapija, ieteikumus skatiet pašreizējā S1 vadlīnijā “CSF diagnostiskā punkcija”.
  • Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) vai datortomogrāfija (CT) galvaskauss lai izslēgtu paaugstinātu intrakraniālo spiedienu (intrakraniālo spiedienu) pirms punkcijas [esošo netiešo intrakraniālā spiediena pazīmju noteikšana] Piezīme: Ja baktērijas meningīts ir aizdomas, ka pirms attēlveidošanas jostas punkcija jāveic, ja vien nav paaugstināta intrakraniālā spiediena (piemēram, intrakraniāla spiediena) klīnisko pazīmju. Nelabums, vemšanavai modrības traucējumi / apziņas traucējumi, kuros pastāvīga uzmanība (modrība) ir traucēta).
  • Ja nepieciešams, arī oftalmoloģiskā izmeklēšana (sastrēguma papilla? ); nav ticami vecāka gadagājuma cilvēkiem un akūtam intrakraniālam spiedienam.
  • Trombocītu skaita noteikšana (mazs asins skaitlis) un koagulācija.
  • Pacienta pozicionēšana:
    • Sēdes pozīcija (= vēlamā pozicionēšana).
      • Priekšrocības: mugurkaula vertikālā ass ir taisna.
      • Trūkumi: CSF spiediena mērīšana nav iespējama
    • Sānu gultnis
      • Priekšrocības: iespējams visiem pacientiem (ieskaitot novājinātus pacientus, grūtnieces); Iespējams CSF spiediena mērījums.
      • Trūkumi: Kupurs pozīciju (“kaķa kupris”) dažreiz ir grūtāk ieņemt.

procedūra

CSF punkciju var veikt pacienta istabā gultā vai poliklīnikā. Jāievēro parastie dezinfekcijas un higiēnas pasākumi. Katra punkcija tiek veikta sterilos apstākļos, kas nozīmē roku un āda virsmu, pārklājot teritoriju ar sterilu pārklāju, izmantojot sterilus cimdus un sterilas vienreizējas CSF punkcijas adatas un uzvelkot mute sargs. Piezīme: CSF punkcijām jāizmanto atraumatiskas kanulas (piemēram, Sprotte kanula)! Punkcijas devējam jāvalkā sterili cimdi. Persona, kas palīdz, valkā aizsargapģērbu un cimdus. Sejas maska ​​jālieto šādos gadījumos:

  • Elpceļu infekcijas klātbūtne punkcijas personai, personai, kas palīdz, vai pacientam.
  • Šķidrumu injicēšana cerebrospinālajā šķidruma telpā, īpaši pacientiem ar novājinātu imunitāti
  • CSF punkcija apmācības apstākļos (kopā ar paskaidrojumiem vai instrukcijām).
  • Citu diagnostikas pasākumu veikšana (piemēram, CSF spiediena mērīšana) ar paaugstinātu laika prasību

CSF punkcijas veikšanai ir pieejamas vairākas CSF punkcijas metodes.

  • Jostas punkcija (LP) - jostas punkcija ir visizplatītākā CSF punkcijas forma. Punkcijas vieta atrodas starp 3. un 4. vai 4. un 5. jostas skriemeļa mugurkaula procesiem, un to nosaka, izmantojot līniju, kas savieno gurnu cekulus. Optimālā pacienta pozīcija ir augļa pozīcija. Šim nolūkam tiek pieņemts sēdošs stāvoklis ar maksimālu muguras izliekumu (ar palīga atbalstu). A vietējais anestēzijas līdzeklis ir iespējams, bet nav nepieciešams. Pirmkārt, tiek atzīmēta punkcijas vieta, kam seko dezinfekcija. Mugurkaula adata tagad ir ievietota caur āda slīpā virzienā, kas galvaskausa virzienā virzīts uz nabu. Adata tagad ir virzīta uz cerebrospināla šķidruma telpu, iet caur dura mater. Lai pārbaudītu mugurkaula adatas pareizo stāvokli, tiek veikta aspirācija, lai parādās cerebrospināla šķidruma pilieni. Ja tas tā nav, adatas stāvoklis ir jākoriģē. CSF savāc mēģenēs un adatu atkal izvelk. Dūruma vieta beidzot ir pārklāta ar sterilu apmetums un saspiesta dažas minūtes.
  • Subokcipitālā punkcija - šī punkcija tiek veikta mediāli pie pakauša apakšējās robežas. Tomēr sarežģīto anatomisko apstākļu dēļ komplikāciju risks ir ļoti augsts, tāpēc šo metodi veic tikai ārkārtas situācijās. Indikācijas ir:
    • Kad jostas CSF nevar iegūt steidzamas indikācijas dēļ vai.
    • Patoloģiski-anatomiski apstākļi (piemēram, lokāli abscess) ir kontrindikācija jostas darbībai.
  • Sānu kakla punkcija - šo punkciju veic sāniski starp 1. un 2. kakla skriemeļiem. Tomēr sarežģīto anatomisko apstākļu dēļ komplikāciju risks ir ļoti augsts, tāpēc šo metodi veic tikai ārkārtas situācijās, kad jostas punkcija nav iespējama. Parasti radioloģiskā kontrolē jāveic arī drošs subokcipitāla piekļuves ceļš. Šī punkcija jāveic arī ārstiem, kuri pārzina šo metodi.
  • Ventrikulārā punkcija vai kambara katetrs - kambaru CSF var iegūt, pārdurot saistīto rezervuāru, sākotnēji izmetot 1 ml. Indikācija: kambara punkcija tiek veikta kā ķirurģiskas procedūras sastāvdaļa. Galvenās indikācijas ir terapeitiskie pasākumi un pēcpārbaudes.

Kombinācijā ar CSF punkciju var veikt CSF spiediena mērīšanu. Tas nozīmē, ka jāievieto maza stāvvada caurule, kas mēra spiedienu milimetros ūdens kolonna. Spiediena mērīšana tiek veikta, ja ir aizdomas par intrakraniāla spiediena paaugstināšanos bez pierādījumiem par attēlveidošanu (piemēram, datortomogrāfija) vai ja ir aizdomas par hidrocefāliju. CSF punkcijas laikā jāiegūst vismaz 10 ml CSF. Vienlaicīgi savāktie CSF un seruma paraugi nekavējoties jānosūta uz specializētu laboratoriju.

Pēc CSF punkcijas

  • Lai izvairītos no sarežģījumiem, pacientam vajadzētu palikt uz viņa kuņģis uz 1-2 stundām, un punkcijas vietā uzklāj smilšu maisu. Turklāt pacientam jāiesaka dzert daudz šķidruma. Nākamās 24 stundas jāpavada gultā horizontālā stāvoklī vai a vadītājs-lejas pozīcija.

Iespējamās komplikācijas

  • Asiņošana ar mugurkaula hematomu
  • Infekcijas (mikrobu izplatīšanās caur punkciju):
    • Vietēja infekcija (reta blakusparādība: <3%).
    • Epidurāls abscess
  • Asinsrites reakcijas (retas blakusparādības: <3%).
  • Sinkope (apziņas traucējumi) (reta blakusparādība: <3%).
  • Nervu bojājumi
  • Notikums muguras smadzeņu iekaisums āda (ļoti reti sastopama blakusparādība).
  • Notikums subdurālā hematoma (ļoti reti sastopama blakusparādība).
  • Asiņošanas rašanās muguras smadzenes membrānas (ļoti reti sastopama blakusparādība).
  • Cerebrospināla šķidruma hipotensijas sindroms / postpunktūras sindroms (1-2 dienas pēc tam; var saglabāties dažas dienas / reti dažas nedēļas) (bieži sastopama blakusparādība:> 3%):
    • Izkliedēts galvassāpes (galvassāpes pēc punkcijas (PPKS; pēcdurālās punkcijas galvassāpes (PDPH); pēcjostas punkcijas galvassāpes (PLPH)).
    • Kakla stingums
    • Troksnis ausīs (zvana ausīs)
    • Dzirdes zaudēšana
    • Tieksme noģībt
    • Slikta dūša
    • Fotofobija (fotofobija)

    Galvassāpes pēc punkcijas palielinās, palielinoties adatas diametram, ja tiek izmantotas parastās adatas:

    • 16–19 G: vairāk nekā 70%
    • 20–22 G: 20–40%
    • 24–27 G: 2–12%
  • Citas komplikācijas:
    • Pastāvīga neiroloģiskā simptomatoloģija (redzes traucējumi; dzirdes zaudēšana).
    • Meningīts (meningīts)
    • Atsevišķa galvaskausa īslaicīga neveiksme nervi (ļoti reti sastopama blakusparādība).
    • Paaugstināta intrakraniāla spiediena gadījumā: iesprūstot ar apgrozība un elpošana (ļoti reti sastopama blakusparādība) (iespējams, letāla).