Valvulārā sirds slimība: ķirurģiskā terapija

Aorta vārsts

Aorta vārsts stenoze (aortas stenoze).

  • Indikācija aortas vārstuļa nomaiņai (AKE):
    • Smagas aortas vārstuļa stenozes kritēriju esamība (medicīnisko ierīču diagnostiku / ehokardiogrāfiju skatīt zemāk) + pacientam ir simptomātiska pazīme vai viņam ir kreisā kambara sistoliskā disfunkcija ar LVEF (kreisā kambara izsviedes frakcija / tilpums) <50
    • Asimptomātiski smagi aortas stenoze (5 gadu kumulatīvā pēkšņas sirds nāves sastopamība: 7.2%; ikgadēja sastopamība: 1.4%); agrīnas iejaukšanās kritēriji:
      1. Hemodialīze (riska attiecība; HR: 3.63).
      2. Miokarda infarkta vēsture (sirds uzbrukums) (HR: 2.11).
      3. Ķermeņa masas indekss (ĶMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
      4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
      5. Kreisā kambara izsviedes frakcija (izgrūšanas frakcija) <60 procenti (HR: 1.52). [Eiropas un ASV vadlīnijās pastāvīgi ir minētas tikai 1. klases vārstu nomaiņas indikācijas, ja kreisā kambara izsviedes daļa ir mazāka par 50 procentiem]
    • Piezīme: Pacienti ar iespējamu asimptomātisku aortas vārsts stenozes (AS) vēsturē bieži ir ģībonis (īss samaņas zudums) (medicīniskie dokumenti). Šiem pacientiem 1 gada mirstība pēc AS bija aptuveni divas reizes lielāka nekā pacientiem bez ģībonis (HR 2.27, p = 0.04); tas pats attiecās arī uz 10 gadu mirstību (HR 2.11, p <0.001).
    • Meta-analīze parādīja, ka agrīna vārstuļa nomaiņa bija saistīta ar samazinātu mirstību (mirstības līmeni) asimptomātiskiem pacientiem ar smagiem aortas stenoze.
  • Ķirurģiska aortas vārstuļa nomaiņa (SAVR), ieskaitot transkatetra aortas vārstuļa implantāciju (TAVI; minimāli invazīva aortas vārstuļa implantācija ar sirds katetrizāciju), ja nepieciešams:
    • Ķirurģiskā aortas vārstuļa nomaiņa:
      • Jaunākiem pacientiem (<75 gadiem) ar relatīvi zemu risku (mērot pēc EuroSCORE un STS rādītāja).
      • Zems risks (STS rādītājs> 4% vai log. EuroSCORE> 10%) *.
    • Transkatetra aortas vārstuļa implantācija (TAVI): pacientiem:
      • > 75 gadu vecumam, un viņiem ir paaugstināts risks
      • > 85 gadi neatkarīgi no riska rādītāja
      • Augsts risks (STS rādītājs> 8% vai log. EuroSCORE> 20%) *.
      • Vidējs risks (STS rādītājs 4-8% vai log. EuroSCORE 10-20%) *
  • Evolut pētījuma un PARTNER-3 pētījuma rezultāti parādīja, ka zema riska pacientiem rezultāti bija vienādi vai labāki nekā tie, kas tika sasniegti ar ķirurģiskas vārstuļa nomaiņu. Turklāt ikviena izbrīnījumam PARTNER-3 pētījuma rezultāti parāda katetrā balstītas TAVI ārstēšanas pārākums salīdzinājumā ar ķirurģisko aortas vārsts implantācija pacientiem ar smagu aortas stenozi un zemu ķirurģisku risku (Sabiedrības ķirurgu krūšu kurvja rādītājs (STS) <3).
  • Operācija vienmēr jāveic pirms kreisā kambara dekompensācijas rašanās (“nobraukšana no sliedēm”; kreisā kambara izsviedes frakcijas samazināšanās) sirds zem uzsvars), pretējā gadījumā prognoze pasliktinās.
  • Pēc TAVI acetilsalicilskābe (KĀ) terapija vien ir saistīts ar ievērojami zemāku komplikāciju risku nekā ASA plus klopidogrels (dubultā trombocītu inhibīcija). Gaidāmi turpmāki pētījumi, jo tas ir neliels pētījums ar atvērta zīmējuma dizainu.
  • ASV CoreValve galvenā pētījuma augsta riska pētījums konsekventi parādīja TAVI priekšrocības:
    • Visu cēloņu mirstība (mirstība) pēc 2 gadiem: TAVI 22.2% pret SAVR 28.6%.
    • Apopleksijas līmenis (trieka likme) pēc 2 gadiem: 16.6% pret 10.9
  • Iespējamās komplikācijas:
    • Pēc TAVI ir palielināts endokardīts, īpaši vīriešiem, diabēta slimniekiem un regurgitācijai (noplūdis vārsts), kas saistīta ar augstu mirstību (mirstības līmeni). Saskaņā ar vienu pētījumu izplatība (slimību sastopamība) ir 1.1 procents (citi pētījumi: 1-6%). Endokardīts vidēji 3.5 mēnešus. Visizplatītākie patogēni bija Enterococcus sugas (24.6%) un S. aureus (23.8%), kam sekoja koagulāzes negatīvās stafilokoki (16.8%). Aptuveni 36% pacientu nekavējoties nomira slimnīcā un pēc diviem gadiem bija miruši 67% pacientu.
    • Sievietēm ir lielāks asiņošanas risks, un viņu izdzīvošanas varbūtība ir lielāka nekā vīriešiem nākamajā gadā pēc procedūras
    • Ar TAVI saistītas komplikācijas ir: Apopleksija vai TIA pirmajās 30 dienās pēc TAVI; spēcīgākais prognozētājs bija jaunizveidots priekškambaru fibrilācija (relatīvais risks, RR: 1.85) un pacientiem ar hronisku niere slimība (RR: 1.43) un sieviešu dzimums. Piezīme: Pacienti pēc TAVI, kuri saņēma rivaroksabāns 10 mg / d 90 dienas vai klopidogrels 75 mg / dienā un acetilsalicilskābe (ASS) 75-100 mg / mirst vai ASS atsevišķi 90 dienas pēc provizoriskas analīzes parādīja šādu iznākumu: nāves vai pirmā trombembolijas parādīšanās 11.4% gadījumu rivaroksabāns pacientu salīdzinājumā ar 8.8% salīdzināšanas grupā. Visu cēloņu mirstība bija 6.8% pret 3.3%, un primāras asiņošanas gadījumi notika 4.2% salīdzinājumā ar 2.4% pacientu. Rezultātā pētījums tika pārtraukts!
  • Smadzeņu emboliskā aizsardzība TAVI procedūru laikā samazina apopleksijas risku: Ar īpašu aizsardzības sistēmu palīdzību TAVI procedūras laikā tiek mēģināts noķert un izglābt emboliskās daļiņas. kuģi ved uz smadzenes. Metaanalīze apstiprina būtisku riska samazinājumu (par 64% mazāks notikumu biežums nekā salīdzinošajā grupā bez aizsardzības (2.02% pret 4.82%, p = 0.0031). Kombinētajam mirstības un apopleksijas mērķim bija relatīvs riska samazinājums no 66% (2.17 pret 5.39%, p = 0.0021).

* Pēc tam, kad Vācijas biedrība atjaunināja nostājas dokumentu par transvaskulāro aortas vārstuļu implantāciju (TAVI) aortas stenozei Kardioloģijas (DGK); DGK ikgadējā preses konference “DGK sirds Dienas 2016 ″, 5. gada 2016. oktobris, Berlīne.

Paziņojums: Pēc aortas vārstuļa operācijas smagas komplikācijas rodas tikai uz pusi biežāk, ja procedūra tiek veikta pēcpusdienā. Aortas vārstuļa nepietiekamība (aortas regurgitācija).

  • Simptomātiskām personām vārstu nomaiņa, vārstu rekonstrukcija, ja nepieciešams.

Mitrālais vārsts

Mitrālā vārstuļa stenoze (mitrālā stenoze)

  • Ķirurģiskā komisurotomija (komisāru ķirurģiska atdalīšana (savienojums starp divām citādi atsevišķām struktūrām) sirds vārsti) vai mitrālā vārsts aizstāšana - ķirurģiska terapija smagiem simptomiem vai stipri ierobežots mitrālā vārsts atveres zona.

Mitrālais vārsts nepietiekamība (mitrālā regurgitācija, MI).

  • Tiklīdz notiek mitrālā regurgitācija, sirds defekts rūpīgi jāuzrauga ar ehokardiogrāfiju!
  • Mitrālā vārsta rekonstrukcija / mitrālā vārstuļa nomaiņa (smagas mitrālā regurgitācijas gadījumā agrīna operācija dod izdzīvošanas priekšrocības).
  • Intervences procedūras:
    • MitraClip: Mitrālā regurgitācijas rekonstrukcijas procedūra Indikācijas: deģeneratīva vārstuļa slimība un jauktas formas (ASV); galvenokārt funkcionālai regurgitācijai (Vācija). Procedūra: izmantojot spaili, kas ievietota sirdī no venozās puses, abas noplūdes vārsta skrejlapas tiek fiksētas kopā. Parādīts arī sekundārai mitrālā regurgitācijai pacientiem sirds mazspēja/ sirds mazspēja. Pētījuma rezultāti.
      • Procedurālie panākumi ir 96–100%, un stacionārā mirstība (mirstība) ir aptuveni 2%; 80-90% gadījumu izdodas mazināt nepietiekamību par 1 līdz 2 grādiem.
      • COAPT pētījums (piedalījās pacienti ar sekundāru mitrālā regurgitāciju, kuri joprojām bija simptomātiski, neraugoties uz uz norādēm orientētām zālēm terapija; novērošana 8 gadus).
        • Atpakaļa uz slimnīcu: 35.8% pacientu gadā pēc iejaukšanās tika uzņemti slimnīcā, salīdzinot ar 67.9% grupā ar sākotnējo zāļu terapiju (p <0.001).
        • Mirstības risks (nāves risks): 29.1% pacientu pēc MitraClip iejaukšanās salīdzinājumā ar 46.1% kontroles grupā
    • Intervences anuloplastika: tas ietver gredzena vai lentes piestiprināšanu vārsta pamatnei un pietiekami stingru pievilkšanu, lai atjaunotu vārsta blīvējumu. Šīs procedūras galvenā priekšrocība ir tā, ka tiek saglabāta mitrālā vārsta normālā anatomija.
    • Paplašinātā kambara saspiešana (joprojām eksperimentāla):
    • Pilnīga intervences vārstu nomaiņa: analogi TAVI procedūrai aortas vārstam (skatīt zemāk), mitrālā vārstuļa protēzes, kas virzītas caur traukiem (šajā gadījumā vēnu traukiem), un sistēmas tiek ievietotas transapiski
  • Norādes skatīt zemāk. Mitrālā vārsta regurgitācija: “Kāpēc un kad darboties”.

Mitrālā vārstuļa prolapss

  • Lielākā daļa pacientu ar mitrālā vārstuļa prolapss nekad nekļūstiet simptomātiski.
  • Augstākas pakāpes mitrālā regurgitācijā, mitrālā vārsta rekonstrukcijā vai mitrālā vārsta nomaiņā.
  • Aptuveni 10% pacientu ar mitrālā vārstuļa prolapss var rasties sirdsklauves (sirds sirdsklauves), samazināta fiziskās slodzes tolerance, aritmijas un mitrālā regurgitācija.

Trikuspidālā regurgitācija (TI)

  • 85 simptomātiskiem pacientiem ar vidēji smagu vai smagu trikuspidālo regurgitāciju klīniskā efektivitāte un drošība, veicot remontu no malas līdz malai ar TriClip sistēmu (Abbott), sirds kateterizācija tika novērtēts: 1 gada novērošana uzrādīja uzlabojumus trikuspidālais vārsts nepietiekamība, kas klasificēta piecās smaguma pakāpēs no vieglas līdz straujai (straujai), vienā pakāpē 87.1% pacientu un divās pakāpēs 71%. Šajā periodā notika 7.1% nopietnu notikumu (galvenie nevēlamie notikumi, tostarp četri kardiovaskulāri nāves gadījumi); kopējā mirstība bija 7.1%.

Ventrikulārā starpsienas defekts (VSD; kambara starpsienas defekts)

  • Nelielus defektus var aizvērt tieši, izmantojot salāpītas šuves.
  • Parasti VSD aizvēršana tiek veikta ar plākstera palīdzību (autologs (“no tā paša indivīda”) perikardā (sirds maisiņš) vai arī tādi materiāli kā Dacron vai Gore-Tex).