Hemodialīze (HD) ir terapeitiska dialīze nefroloģijā izmantotā procedūra, kuras pamatā ir asinis filtrēšana un ir visizplatītākā dialīze Nefroloģijā visā pasaulē izmantotā procedūra. Hemodialīzes terapeitisko panākumu pamatā cita starpā ir dažādu bufervielu izmantošana, lai izmainītā skābes bāze līdzsvarot pacientu ar nieru mazspēju var koriģēt. Tā kā skābes-bāzes līdzsvarot laikā nevar izlabot dialīze difūzijas vai konvekcijas ceļā (transporta mehānismi), bufervielu piegāde ir būtiska. Teorētiski bikarbonāts, acetāts un laktāts ir piemēroti gradienta līdzsvarošanai starp skābes un bāzes, bet dažādu laktāta un acetāta buferizācijas trūkumu dēļ hemodialīzes ārstēšanu Vācijā veic tikai, izmantojot bikarbonātu buferi. Bikarbonāts ir bufera viela, kas ķīmiski ir sāls sāls ogļskābe un fizioloģiski tai ir svarīga funkcija iekšējās vides uzturēšanā. Atšķirībā no acetāta buferizācijas, bikarbonāta izmantošana dializātā, piemēram, nodrošina lielāku sirds un asinsvadu stabilitāti (nelielas izmaiņas kardiovaskulārā sistēma). Dažādi pētījumi līdz šim ir parādījuši, ka buferizācija ar acetātu izraisa kardiodepresantu efektu (sirds funkcijas pasliktināšanās), tāpēc bikarbonāts tiek uzskatīts par izvēlēto vielu. Hemodialīze ir visbiežāk izmantotā dialīzes procedūra Vācijā, kas veido 82% no visām veiktajām dialīzes procedūrām.
Indikācijas (pielietojuma jomas)
- Akūta nieru mazspēja (ANV) - tiklīdz endogēna (paša organisma) nieru funkcija vairs nav pietiekama, lai notīrītu asinis, lai notīrītu asinis, nepieciešama eksogēna (ne endogēna) procedūra. Urīnvielu skaidrojumu nosaka, pamatojoties uz dažādiem parametriem. Ja pacienta laboratoriskā pārbaude asinis atklāj serumu urīnviela seruma vērtība pārsniedz 200 mg / dl kreatinīns seruma vērtība pārsniedz 10 mg / dl kālijs vērtība pārsniedz 7 mmol / l vai bikarbonāts koncentrācija zem 15 mmol / l, dialīzes procedūra jāveic ātri. Tomēr jāatzīmē, ka ne tikai laboratorijas vērtības var kalpot kā indikācija, bet arī klīniskā izpausme (piemēram, diurētiski rezistenta hiperhidratācija ar plaušu tūska / ūdens aizture plaušās, sirds mazspēja / sirds mazspēja un sākusies smadzeņu tūska / smadzenes pietūkums; urēmiskas pazīmes, piemēram, perikardīts / perikardīts).
- Hiperhidrācijas stāvokļi (pārūdeņošanās stāvokļi) - ja konservatīvi terapija (tikai zāļu terapija) nav uzskatāma par pietiekamu no terapeitiskajiem panākumiem, hemodialīze ir indicēta šiem grūti kontrolējamiem hiperhidrācijas stāvokļiem terapijā.
- Smaga hiperfosfatēmija (pārsniegums fosfāts) - ķermeņa pārslodze ar fosfātiem ir masīva veselība risks, kas ir arī indikācija akūtai hemodialīzes lietošanai.
- Akūtas intoksikācijas (saindēšanās) - saindēšanos ar dializējamām vielām parasti var labi ārstēt ar hemodialīzi.
- Urēmiskais serozīts - urēmijas klātbūtnē (urēmija attiecas uz urīnvielu klātbūtni asinīs virs normālā līmeņa) iekaisuma reakcija (piemēri: Perikardīts / perikardīts, endokardīts / endokardīts), hemodialīze ir izvēlēta zāle.
Kontrindikācijas
Ja tiek izpildīti hemodialīzes kritēriji, līdz šim nav zināmu kontrindikāciju.
procedūra
Hemodialīzes veikšana
- Hemodialīzes pamatprincips, izmantojot bikarbonāta dialīzes sistēmu, ir balstīts uz šķidrumā izšķīdinātu un vienā nodalījumā (norobežotā telpā) esošo vielu apmaiņu ar citu nodalījumu. Starp šiem nodalījumiem ir daļēji caurlaidīga membrāna.
- Caur puscaurlaidīgu membrānu var izkliedēt (iegūt) tikai noteiktas vielas vai molekulas kam ir noteiktas lādiņa un lieluma vērtības. Vienkāršākais puscaurlaidīgas membrānas piemērs ir dots, ja caur šādu membrānu var difūzēt šķīdinātāju, bet ne izšķīdušo vielu. Uz difūzijas ceļa, atkarībā no vielu molekulārā lieluma un puscaurlaidīgās membrānas poru lieluma, vielas migrē gar esošo koncentrācija gradients (vielu koncentrācijas starpība) no pirmā nodalījuma ar augstu koncentrāciju uz otro nodalījumu ar zemāku koncentrāciju. Šī plūsma līdz nullei samazinās tikai tad, ja līdzsvars (līdzsvarot) tiek sasniegta vielas koncentrācija membrānas abās pusēs.
- Izšķiroša nozīme hemodialīzes funkcijā ir pacienta asiņu atdalīšana ārpus ķermeņa (ārpus ķermeņa) ķēdē dializatorā no otrā nodalījuma, kurā ir dializāts. Šo pacientu asiņu atdalīšanu veic ar dialīzes membrānu. Papildu nozīme ir tam, ka tādas vielas kā kreatinīns un urīnviela, piemēram, kas lielā mērā jāizņem no asinīm, izmantojot hemodialīzi, nav dializātā.
- Atšķirībā no vielām, kuras jāizdala (jānoņem no asinīm), dialīzes šķidrumam jāpievieno vielas, kuras nav pilnībā jāizņem, bet jāpielāgo mērķa diapazonam. Atkarībā no koncentrācija asinīs vielas, kuras jāpielāgo mērķa vērtībai, tādējādi tiek samazinātas vai pievienotas. Šādu vielu vai vielu grupu piemēri ir elektrolīti (asinis sāļi), piemēram, nātrijs, kālijs, kalcijs, magnijs, hlorīds un bikarbonāts, bet arī glikoze.
- Lai panāktu būtisku transporta difūzijas uzlabošanos, ir svarīgi, lai asinis un dializāts tiktu izvadīts caur dializatoru pretstrāvā. Tas var nodrošināt, ka koncentrācijas gradientu no asins puses uz dializāta nodalījumu var uzturēt visā dializatora garumā no ieplūdes kāja no pacienta asinīm līdz asins izvadam.
- Hemodialīzes funkcijai tomēr ir svarīgs cits darbības princips. Papildus difūzijai caur puscaurlaidīgu membrānu ultrafiltrācijas mehānismam ir nozīmīga loma dialīzes sistēmas darbībā. Ultrafiltrācija ļauj noņemt ūdens no asinīm. The ūdens šādi izņemtais tiek novirzīts nodalījumā, kurā atrodas dializāts.
- Ultrafiltrācijas virzošais spēks ir transmembrānas spiediens (TMP) pie dializatora membrānas. Transmembrānas spiedienu veido divi manipulēti mainīgie. No vienas puses, transmembrānas spiedienu ietekmē pozitīvais atgriešanās spiediens asins nodalījumā; no otras puses, kā turpmāko ietekmējošo faktoru var minēt negatīvo spiedienu dializāta nodalījumā. Pozitīvo atgriešanās spiedienu sauc arī par tā saukto venozo spiedienu, kur, no otras puses, negatīvais spiediens dializāta nodalījumā apzīmē tā saukto sūkšanas spiedienu.
- Papildus transmembrānas spiedienam ultrafiltrātu nosaka dialīzes membrānai raksturīgais ultrafiltrācijas koeficients (KUF) tilpums ko var sasniegt stundā. Dažādas membrānas galvenokārt atšķiras ar KUF. Kā šo membrānu tipu galvenās grupas var atšķirt zemas plūsmas un augstas plūsmas membrānas.
- Tā sauktajām zemas plūsmas membrānām ir relatīvi mazs poru izmērs. Rezultāts ir zems dialīzes membrānai raksturīgais ultrafiltrācijas koeficients 5-15 ml / h / mmHg. Atšķirībā no zemas plūsmas membrānām, augstas plūsmas membrānām ir raksturīgas lielākas poras, kā rezultātā videi ir ievērojams klīrenss. molekulas. Šo aģentu piemērs molekulas ir β2-mikroglobulīns, kam ir galvenā loma organisma aizsardzības funkcijās. Šo membrānas īpašību rezultātā augstas plūsmas dializatoriem ir augstāks KUF 20-70 ml / h / mmHg.
- Tomēr jāatzīmē, ka augstas plūsmas dializatorus drīkst izmantot tikai ar modernām dialīzes mašīnām. Kā prasība šīm dialīzes mašīnām ir ultrafiltrācijas kontrole ar plūsmas vai spiediena kontroli dializāta kontūrā. Jāatzīmē arī tas, ka, palielinot spiedienu dializāta nodalījumā, tiek panākta ultrafiltrācijas nepieciešamā slāpēšana augstas plūsmas dialīzē. Šīs droseles sekas ir transmembrānas spiediena virziena maiņa. Tā rezultātā ūdens ultrafiltrācija no asins nodalījuma uz dializāta nodalījumu sākotnēji strauji samazinās un pēc tam var vadīt līdz dializāta pārnešanai asinīs. Izmantojot ultrafiltrāciju, ūdens, kā arī izšķīdušās mazmolekulārās vielas tiek transportētas pa daļēji caurlaidīgo dialīzes membrānu no spiediena.
- Ir izstrādātas dialīzes membrānas ar augstāku “cut-off” (augstas robeža [HCO] - vai vidēji cut-off [MCO] membrānas). Eliminācijas no brīvām gaismas ķēdēm pacientiem ar multiplo mielomu (plazmocitoma; ļaundabīga (ļaundabīga) sistēmiska slimība, kas pieder pie ne-Hodžkina B limfomām limfocītiAugstas caurlaidības HCO membrānas varētu būt noderīgas arī hroniskas dialīzes pacientiem. Tādējādi iekaisuma mediatorus varēja novērst.
Tomēr jebkuras procedūras mērķim jābūt augstas bioloģiskās savietojamības sasniegšanai. Termins biosaderība attiecas uz iekaisuma aktīvo asins šūnu un plazmas aktivācijas neesamību proteīni. Biosaderības noteikšanai par visnozīmīgāko parametru tiek uzskatīta komplementa sistēmas (paša organisma sistēmas, kas aktīvi darbojas aizsardzībā pret infekciju) aktivizēšana. Komplementa sistēmas aktivizēšanu papildina komplementa faktoru C3a un C5a ražošana. Izmantojot šos parametrus, var secināt, ka augstas plūsmas membrānām ir augstāka bioloģiskā savietojamība salīdzinājumā ar zemas plūsmas membrānām. Ņemot vērā dažādus pētījumus ar daļēji atšķirīgu dizainu (pētījuma veikšanas veidu), varēja pierādīt, ka sintētiskām (mākslīgi ražotām) augstas plūsmas membrānām ir gan ievērojami zemāka komplementa aktivācija, gan granulocītu degranulācija (īpašu baltās asins šūnas, (īpašu balto asins šūnu aktivizēšanai, kurām ir svarīga loma iedzimtās aizsardzības funkcijās) un citokīnu indukcijai (iekaisuma faktora aktivācijai), un, neskatoties uz lielākām porām, ir zemāka drudzis-inducējošie mediatori (vielas, kas veicina drudža attīstību) nekā zemas plūsmas membrānas. Bikarbonātu buferizācijas priekšrocības salīdzinājumā ar acetāta buferizāciju:
- Bikarbonāta kā bufera aģenta izmantošanas galvenā priekšrocība ir tā, ka bikarbonāts ir fizioloģisks buferis. Turpretī acetāts ir viela, kas nav fizioloģiska viela, un tāpēc tā vispirms jāmaina bikarbonātā kā netieša bufera viela. Tāpēc viens ūdeņradis Šīs metabolizācijas (metabolizācijas) laikā par bikarbonātu tiek patērēts jons uz vienu acetāta molekulu. Tomēr, tā kā pacienta skābes-bāzes līdzsvars ir traucēts, šī laika aizkavēšanās var vadīt līdz bilances turpmākai pasliktināšanās dēļ ūdeņradis joni.
- Kā aprakstīts iepriekš, acetāta buferizācija ir Nenoteiktības koeficients kardiovaskulārā sistēma. Šis nenoteiktības koeficients ir īpaši atkarīgs no ultrafiltrācijas ātruma, kādā tiek veikta dialīze terapija ir nodrošināts. Pie augstiem ultrafiltrācijas ātrumiem pilieni asinsspiediens ir bieži novērotas, lietojot acetāta dialīzi. Turpretī ar gandrīz identiskiem ultrafiltrācijas ātrumiem asinsspiediens lietojot bikarbonātu dialīzi, daudz retāk tika novēroti pilieni. Šis efekts ir saistīts ar acetāta tiešo vazodilatējošo efektu, kas vēlāk noved pie masīva krituma asinsspiediens.
- Atšķirībā no acetāta dialīzes, bikarbonāta dialīze notiek arī ātrāka audu ūdens plūsma asinsvadu sistēmā, lai varētu novērst asinsvadu sistēmas nepietiekamu piepildīšanu.
- Turklāt jāatzīmē, ka, veicot dialīzi ar acetāta buferi, salīdzinot ar bikarbonātu dialīzi, asinsspiediens pazeminās, nelabums un krampji notiek daudz biežāk.
