Krūts vēzis (krūts vēzis): ķirurģiskā terapija

vispārējs

Ar dažiem izņēmumiem (piemēram, augsta riska pacienti ar ģimenes anamnēzi, kuriem var būt profilaktiska operācija), krūts vēzis terapija šodien sastāv no dažādu terapiju kombinācijas (ķirurģija, staru terapija (staru terapija), ķīmijterapija, antihormonu terapija). Pirmsoperācijas attēlveidošana, perforatora vai vakuuma biopsijas diagnostika kopā ar:

  • Histoloģija (smalko audu izmeklēšana),
  • Novērtēšana (audzēja audu diferenciācijas pakāpes novērtējums, ti, novirzes pakāpes no normāla audu izskata),
  • Molekulārās bioloģiskās īpašības,
  • Audzēja lielums un
  • Pakāpiena rezultāts (ļaundabīga audzēja izplatīšanās pakāpe).

Atļaujiet mērķtiecīgu terapeitisko stratēģiju, kas tiek noteikta audzēju konferences kontekstā. Tajā piedalās ginekologi, iekšējie onkologi, radiācijas onkologi un patologi. Galu galā pacients izlemj, vai viņa piekrīt ierosinātajai procedūrai. Joprojām uzmanība tiek pievērsta operācijai. Pirmsoperācijas terapija sauc par neoadjuvantu, bet pēcoperācijas terapiju - par adjuvantu. Operācijas mērķis ir:

  • Ģimenes slogs, lai novērstu slimību
  • aizdomīgi un / vai patoloģiski atklājumi, pēc iespējas pilnīgāk noņemot audzēju vai pirmsdzemdību izmaiņas, lai pacients radītu vislabāko iespējamo pamatu
    • Dzīšana
      • Sākuma stadijā
      • Pirmsdzemdību pārmaiņu gadījumā
    • Vēlīnās stadijas simptomu mazināšana.
    • Metastāžu novēršana (meitas audzēju rašanās).
    • Vietējās atkārtošanās novēršana (audzēja atkārtošanās iepriekš apstrādātajā vietā).
    • Dzīves pagarināšana

Profilaktiskā ķirurģija

Ieteikumi profilaktiskai mastektomijai (piena dziedzeru noņemšana) vai salpingoovarektomijai (olvadu un olnīcu noņemšana) (veseliem un augsta riska pacientiem, ti, pacientiem ar vienpusēju krūts karcinomu, ar vai bez gēnu BRCA1 vai BRCA2 mutācijas):

BRCA mutācijas statuss Medicīniskā vēsture Profilaktiska mastektomija Profilaktiska salpingoovarektomija
Pozitīvs Veselīgs Norāda no 25 gadu vecuma; vai piecus gadus pirms agrākā slimības sākuma vecuma citiem ģimenes locekļiem Ap 40-45 gadu vecumu (norādīts vai ļoti ieteicams) vai pēc ģimenes plānošanas pabeigšanas
Vienpusēja (“vienpusēja”) krūts karcinoma Iespējams jauniem slimniekiem; ir atkarīgs no iesaistītā gēna, sākuma vecuma un prognozes Ieteicams (atkarībā no prognozes)
Negatīvs vienpusēja krūts karcinoma Nav norādīts; tomēr tas var būt jāņem vērā atkarībā no prognozes Nav norādīts; tikai atsevišķos gadījumos ar olnīcu vēzi ģimenē
Veselīgs Nav norādīts; Nav norādīts; tikai atsevišķos olnīcu vēža gadījumos ģimenē

Sākotnējā operatīvā primārā terapija)

Ķirurģiskā primārā terapija ietver krūts taukus saglabājošu terapiju / ķirurģiju (BET) vai ablatio mammae (mastectomy), kas vairumā gadījumu ietver paduses izgriešanu limfa mezgli. Saskaņā ar medicīnisko terminoloģiju ablatio mammae (latīņu: ablatio = ķirurģiska noņemšana (sinonīms: ablācija), mamma = piena dziedzeris) un mastectomy (Grieķu: mastectomy = krūšu izgriešana) ir sinonīmi. Piezīme: Krūts saglabājoša terapija / operācija (BET) ar obligātu sekojošu staru terapija un mastectomy ir terapeitiski līdzvērtīgi.

Krūts saglabājoša ķirurģija (BEO)

Primārās ķirurģiskās terapijas mērķis un aprūpes standarts ir krūts saudzējoša terapija (BET). Šeit audzējs tiek noņemts, bet ne visa krūts. Tas, vai šāda terapijas forma ir iespējama, vienmēr ir atkarīgs no audzēja lieluma. Līdz audzēja izmēram 3-4 cm un, ja nav pierādījumu par daudzcentru vai multifokālu audzēju, ir iespējama BET. Šādi noņemtais audzējs tiek pārbaudīts, lai pārliecinātos, vai iegriezuma malās nav audzēja (minimālajam drošības attālumam starp audzēju un iegriezuma rezervi jābūt vismaz 1 mm un DCIS (ductal carcinoma in situ) gadījumā - 2 mm * Ja tas tā nav, jāveic turpmāka operācija, lai noņemtu audzēja paliekas. Klīniskie pētījumi parādīja, ka, ņemot vērā iepriekš minētos klīniskos un histoloģiskos parametrus, krūts konservējošā terapija sasniedz identiskus izdzīvošanas rādītājus kā mastektomija. ar audzēja stadiju pT1-pT2 / cNO, kuri saņem BET, kam seko perkutāna tangenciālā staru terapija un ir viens vai divi pozitīvi kontrolieri limfa mezglos, ir iespēja atteikties no paduses disekcijas (limfmezglu noņemšana no paduses) * Standarta terapija pēc krūšu saglabāšanas operācijas ietver “atlikušās krūts” pēcoperācijas staru terapiju. Papildu piezīmes

  • Rezekcijas attālums: agrāk mērķis bija atstāt pēc iespējas lielāku attālumu starp audzēja priekšpusi un noņemto audu malu; šodien ir zināms, ka šaura vieta bez audzēja šūnām nedaudz palielina atkārtošanās risku, bet galu galā neietekmē vispārējo izdzīvošanu (OS). Mērķis ir RO statuss (= nav atlikušā audzēja).
  • Pētījumā, kurā piedalījās gandrīz 130,000 1 pacientu ar T2-0, N1-1 un T2-2, NXNUMX audzējiem, ko veica Erasmus vēzis Institūta Roterdamā pirmajā pētījuma periodā (1999-2005; n = 60. 381), varbūtība vēzisspecifiskā dzīvildze, lietojot krūts konservējošo terapiju, bija par 28 procentiem augstāka, salīdzinot ar mastektomiju (riska attiecība [HR]: 0.72; 95% ticamības intervāls: 0.69-0.76; p <0.0001), un kopējā dzīvildze bija par 26 procentiem augstāka (HR: 0.74; 95% ticamības intervāls: 0.71-0.76; p <0.0001). Otrajā pētījuma periodā (2006. – 2015. Gads; n = 69,311 1) arī krūts konservējošajai terapijai abu izdzīvošanas parametru gadījumā T2-0, N1-0.75 audzējiem veicās labāk nekā mastektomijai (HR: 95; 0.70% ticamības intervāls: 0.80- 0.0001; p <0.67 un HR: 95; 0.64% ticamības intervāls: attiecīgi 0.71-0.0001; p <1); bet ne T2-1, NXNUMX audzējos.

Ablatio mammae (mastektomija; sinonīms: mastektomija)

Ablatio mammae jāveic vai jāapspriež ar pacientu, lai:

  • Lieli audzēji
  • Nelabvēlīga audzēja un krūts lieluma attiecība
  • Daudzcentru karcinoma
  • Īpašus DCIS zvaigznājus skatīt zemāk.
  • Rezekcijas nesasniegšana sano laikā pēcrezekcijas laikā.
  • A
    • DCIS
    • Invazīvā karcinoma (ja atkal tiek veikta orgānu saglabāšanas operācija, pēc 30 gadiem ir palielināts 5% atkārtošanās risks).
  • Iekaisīga krūts karcinoma (“iekaisuma krūts vēzis").
  • Pēcapstarošana tehniski nav iespējama (piemēram, rokas nolaupīšana ierobežots).
  • Pacienta atteikšanās no apstarošanas.
  • Pacienta vēlme

Paziņojums: mastektomijas kontekstā amputētās sievietes krūts plastiskā rekonstrukcija (krūšu rekonstrukcija) jāapspriež ar katru sievieti.

Paduses limfmezglu izgriešana (paduses disekcija; paduses limfonodektomija, ALNE)

Mezgla statusa noteikšana (apraksta, vai un, ja jā, tad cik limfa mezglos jau iebruka audzēja šūnas. pN) ir obligāta invazīvas krūts karcinomas gadījumā. Vismaz desmit noņemšana limfmezgli var arvien vairāk atteikties no jauniem atklājumiem un ar sardzes limfmezgls biopsija* (SNB, sargs limfmezglu biopsija). Tas ir saistīts ar ievērojamu saslimstības un pacienta diskomforta samazināšanos. Indikācija paduses disekcijai

Pacienti,

  • Kurā nē sardzes limfmezgls tika atklāts.
  • Ar makrometastāzi pozitīvā sardzes limfmezglā
  • Ar pozitīvu limfmezglu stāvokli pirms neoadjuvanta ķīmijterapija.

Papildu piezīmes

  • * Biopsija (audu paraugu ņemšana) sardzes limfmezgls (sardzes limfmezgls; sardzes mezglu biopsija, SNB) ir standarta kopš 2004./2005. Šis ir pirmais limfmezgls limfodrenāža krūts karcinomas, kas ir iezīmēta un noņemta, izmantojot radionukleotīdus un / vai krāsvielas. Ja audzēja šūnas to neietekmē, var pieņemt, ka limfmezgli lejpus šī limfmezgla arī netiek ietekmēti, tāpēc tie nav jānoņem. Var būt arī vairāki sargi limfmezgli, kas pēc tam visi tiek noņemti. Metodi var izmantot maziem audzējiem, kuru izmērs nepārsniedz divus centimetrus. Daudzos pētījumos SNB parādīja augstu iestudēšanas precizitāti klīniski neuzkrītošajā padusē (cN0) [2,3,4].
  • Pētījums ACOSOG (Amerikas ķirurgu onkoloģijas grupa Z0011): pacienti ar T1 vai T2 klīniskās stadijas krūts karcinomu tika ārstēti ar krūts konservējošu terapiju (BET), skartās krūts adjuvantu staru terapiju (staru terapiju) un palīgvielu sistēmiska terapija un sadalīta divās grupās: vienai grupai tika veikta arī skarto sargājošo limfmezglu (SLND) ekstirpācija (ķirurģiska noņemšana), bet otrā - arī paduses disekcija (limfmezglu noņemšana no paduses (paduses)). Rezultāts 9.3 gadu laikā parādīja, ka šiem pacientiem kontrolējamo limfmezglu ekstirpācija nebija zemāka par paduses disekciju, ja to pamatoja ar kopējo dzīvildzi un dzīvildzi bez slimībām.
  • Pašreizējais stāvoklis saskaņā ar S3 vadlīnijām: pacientus parasti var saudzēt ar paduses disekciju, ja tā vietā tiek apstarota paduses zona.

Preinvazīvas neoplazmas

Lobulāra neoplāzija (NL)

NL (neoplastisko šūnu proliferācija piena dziedzera lobulos, kas var izplatīties uz piena kanāliem) izraisa trīs atšķirīgus izaugumus, gandrīz 100% ierobežojot lobules:

  • Netipiska lobulāra hiperplāzija (ALH), šūnas aprobežojas ar lobuli.
  • Carcinoma lobulare in situ (CLIS), lobulu paplašināšanās.
  • Karcinoma lobulare in situ, paplašināta tipa, lobulu paplašināšanās, pāreja uz piens cauruļvadi daļēji ar nekroze un mikrokalcifikācijas.

raksturojums

  • Aptuveni 5% no visām preinvazīvajām neoplazmām.
  • Aptuveni 46 līdz 85% daudzcentrisks
  • Līdz 30-67% divpusēji
  • Parasti neizraisa simptomus un notiek kā nejaušs atklājums diagnozes kontekstā (piem., biopsija indikācija patoloģiskām mammogrāfija).
  • Rādītājs paaugstinātam krūts vēzis (7-12 x palielināts).
  • Šķiet, ka LCIS ļaundabīgais potenciāls ir mazāks nekā DCIS.

Terapija

NL terapija ir lēmums katrā atsevišķā gadījumā atkarībā no attēlveidošanas un histoloģija. Norādes uz atklātu biopsiju gadījumā tas sastāv no:

  • Vienkārša audzēja noņemšana
  • Nenoņemot sardzes limfmezglu vai paduses (“kas pieder padusei”) limfmezglus.
  • Bez apstarošanas
  • Bez adjuvantas profilaktiskas terapijas
  • Ar ieteikumu gada mammogrāfija pārbaudes (Rentgenstūris krūts izmeklēšana).

Ductal karcinoma in situ (DCIS)

DCIS izcelsme ir piens cauruļvadi. Tie ir pilnībā vai daļēji izklāta ar netipiskām šūnām. Histoloģiski izšķir trīs veidus, tā saukto vērtējumu: zemu, vidēju un augstu. Tie ir aptuveni audzēja agresivitātes rādītāji. Raksturlielumi

  • Bāzes membrāna neskarta
  • Multifokāla izaugsme
  • DCIS foci (> 2 cm) bieži satur invazīvus rajonus, kurus var noteikt tikai ar smalku histoloģisko apstrādi.
  • Aptuveni 15% no visām krūts karcinomām.
  • Rādītājs par paaugstinātu krūts karcinomas risku
  • DCIS pāreja uz invazīvu karcinomu ir aptuveni 50% 10-20 gadu periodā
  • DCIS, atšķirībā no invazīvā krūts vēža, ir gandrīz 100% izārstējams, ja to pilnībā noņem
  • 50% no visiem DCIS recidīviem ir invazīvi audzēji

Terapija

DCIS, atšķirībā no LIN, vienmēr norāda uz ķirurģisku izpēti, izmantojot atklātu biopsiju. To var veikt kā krūšu saglabāšanas operāciju (BEO; krūšu saglabāšanas terapija, BET) vai mastektomiju. BEO ir iespējama un šodien to parasti iesaka:

  • Nelieliem in situ atradumiem (<4 cm).
  • Viennozīmīgas izaugsmes gadījumā
  • Labvēlīga audzēja un krūts attiecību gadījumā.

BEO priekšnoteikums ir pēcoperācijas staru terapija (staru terapija).

Beo nelabvēlīgs vai nav iespējams

  • Ļoti lielu bojājumu gadījumā
  • Daudzfokālas augšanas gadījumā
  • Nelabvēlīgu histoloģisko prognostisko faktoru gadījumā (sk. Klasifikāciju: van Nuys indekss).
  • Nelabvēlīgas audzēja un krūts attiecības gadījumā.

(Skartās krūts plastiskā ķirurģiskā rekonstrukcija bieži tiek veikta nekavējoties). DCIS gadījumā paduses sadalīšanu nevajadzētu veikt. Sentinel mezglu biopsija jāveic tikai tad, ja sekundāro kontrolmezglu biopsija tehnisku iemeslu dēļ nav iespējama. Papildu norādījumi

  • Ekrānā atklāta kanāla karcinoma in situ; DCIS) vismaz divdesmit gadu laikā vairāk nekā divas reizes biežāk attīstās invazīva krūts karcinoma (salīdzinot ar parasto populāciju). Šis risks ir lielāks, jo mazāk agresīvi pacients tiek ārstēts: mastektomija (krūšu noņemšana) un krūts saudzējoša terapija (BET), vajadzības gadījumā pievienojot staru terapiju un endokrīno terapiju, un ar samazinātu risku ir saistītas plašas iegriezuma robežas (piemēram, Par 20% mazāks risks nekā sievietēm bez endokrīnās terapijas.

Karcinomas īpašā forma: Pageta karcinoma krūts (Pedžeta slimība no nipelis, Pagets vēzis, Pedžeta slimība).

Pedžeta slimība krūts dziedzeris ir reta slimības nipelis. Tā ir īpaša DCIS jeb infiltrējošās kanālu karcinomas forma. Klīniski tas atgādina iekaisuma izmaiņas nipelis ar ekzēmalīdzīgs, garozains, zvīņains, brūni sarkans āda virsma, dažreiz čūlas (“veidojošas čūlas”) vai izplūst. Diferencēti tas jānošķir no ekzēma vai sprauslas iekaisuma izmaiņas. Terapija ir tāda pati kā vadu karcinomai in situ vai infiltrējošai vadu karcinomai.