Kuņģa-zarnu trakta asiņošana: terapija

Paldies procedūra un riska novērtējums

  • Pieeja kuņģa-zarnu trakta asiņošana (GIB) pamatā jābūt galvenokārt asiņošanas avota klīniskajiem simptomiem un lokalizācijai.
    • Okultisko asiņošanu var ātri novērtēt kā ambulatoro miera stāvoklī:
      • Barības vada-gastro-duodenoskopija (ÖGD; barības vada (pārtikas caurules), gastera (kuņģa) un divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas) endoskopiska pārbaude) un / vai
      • Ileokolonoskopija (endoskopiskā izmeklēšana kols (resnās zarnas), aklās zarnas (aklās zarnas) un gala ileum (pēdējie desmit līdz 15 centimetri ileuma).
      • Kapsula endoskopija (ja ir aizdomas, ka ir GIB vidusdaļa).
    • Smaga asiņošana šoks nepieciešama ātra stacionāra diagnostika un terapija.
  • Sākotnējā riska novērtējumā: a medicīniskā vēsture ieskaitot zāļu vēsturi (ja nepieciešams, arī ārvalstu vēsturi), kam seko klīniskā pārbaude un vitālo pazīmju apkopošana (asinis spiediens, sirds ātrums, O2 piesātinājums).
  • Parasti augšējā GIB noved pie slimnīcas uzņemšanas biežāk nekā zemākā GIB.

Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas (GI asiņošana, GIB) ārstēšana parasti ir atkarīga no cēloņa:

Asiņošanas veids Ambulatorā vai stacionārā Terapija vai procedūra
Nonvariceal asiņošana (piemēram, čūlas slimība, antikoagulācija) Ambulatorā vai stacionārā, atkarībā no riska novērtējuma
Varikoza asiņošana (piemēram, zināma aknu ciroze) Tūlītēja uzņemšana slimnīcā
  • Protonu sūkņa inhibitori (piemēram, pantoprazols 80 mg iv; bolus, pēc tam turpiniet iv) [lieto arī varikozas asiņošanas gadījumā, jo atšķirība starp varikozu un varikozu asiņošanu nav uzticama]
  • Vazokonstriktors iv (terlipresīns, somatostatīns vai oktreotīds iet); un
  • Turklāt antibiotika iv (piem., ceftriaksons or ciprofloksacīns; apmēram 5 dienas).
  • Aptuveni 30-120 minūtes pirms indeksa endoskopijas laika iv pārvalde no 250 mg eritromicīns.
  • endoskopija tiek veikta pēc iespējas agrāk šoks, citādi nekavējoties (<12 h).
Aizdomas par apakšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu (slēptas fekāliju izkārnījumi, neregulāra asiņu uzkrāšanās) Ja klīniskā situācija ir acīmredzami stabila un riska profils ir zems, ambulatori
Aizdomas par apakšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu un pierādījumi par asiņošanas akūtu risku (piemēram, periodiska smaga hematokēzija ar veģetatīvu reakciju) Tūlītēja stacionāra uzņemšana
Hemorāģisks šoks, kas saistīts ar aizdomām par varikozo augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu Tūlītēja uzņemšana slimnīcā
  • Pēc asinsrites stabilizācijas ārkārtas endoskopija (12 stundu laikā).
  • Augsta riska situācijās un aizdomas par varikozo augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošana, endoskopija jāveic nekavējoties (24 stundu laikā).
  • Aizdomas par varikozo augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošana un hemodinamiskā stabilitāte, endoskopija jāveic agri (72 stundu laikā).

Paziņojums:

  • Ārkārtas endoskopija hemostāze ir iespējams un pamatots arī ar antiagregantiem vai antikoagulantiem.
  • Priekškambaru mirdzēšanas gadījumā terapija ar perioperatīvu darbību ar zemas molekulmasas heparīnu vairs nav ieteicama

Aptuveni 80% GIB izzūd spontāni, tas ir, paši pārtrauc asiņošanu. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanā mērķtiecīgu hemostāzi veic saskaņā ar tā saukto EURO koncepciju:

  • Endoskopija (skartā orgāna apskate, izmantojot optisko šķiedru).
  • Injekcija (ar NaCl 0, 9% un / vai epinefrīnu), fibrīna līme, griešana (griešana), lāzera koagulācija.
  • Novērtējiet atkārtošanās risku (atkārtošanās risku).
  • Darboties

Citi padomi

  • Nonvariceal asiņošanas endoskopiskai kontrolei, injekcija terapija, mehānisks oklūzija (hemoklipus) un termiskās metodes (“siltuma bāzes”: piem., radiofrekvenču ablācija).
  • Asiņošanai, kas netiek apstādināta, izmantojot standarta procedūras, “klipus ārpus darbības jomas” vai hemostāze var izmantot aerosolus.
  • Augsta riska stigmām (stadijas: FIa, FIb, FIIa) otrais endoskopiskais hemostāze procedūra (mehāniska vai termiska) jāveic pēc sākotnējās injekcijas terapija lai novērstu atkārtotu asiņošanu (asiņošanas atkārtošanos).
  • Augsta riska pacientiem ar augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu ātra endoskopija nav izrādījusies izdevīga: Pētījuma primārais rezultāts (nāve pirmajās 30 dienās) pēc agrīnas endoskopijas notika par 8.9% biežāk nekā kontroles grupā, kur tikai 6.6% pacientu nomira pirmajās 30 dienās. Kontroles grupā vidējais laiks līdz endoskopijai bija 16.8 stundas; grupā “Steidzami” 2.5 stundas. Iespējams, ka skābes nomākšana, kas tika veikta nekavējoties abās pacientu grupās, veicināja čūlu sadzīšanu (vārās) kontroles grupā, no kuras visbiežāk novēroja asiņošanu.
  • Asiņošana no jaunveidojumiem (neoplazmām) kuņģa-zarnu traktā galvenokārt jāārstē ar endoskopiju.

Barības vada varikālas asiņošanas gadījumā standarta terapija ir gumijas saišu sasaistīšana.

Narkotiku terapija

Sākotnēji var veikt šādu simptomātisku terapiju:

  • Šoka kontrole, ti, gluda gulēšana, liela lūmena IV ievietošana, tilpuma ievadīšana, skābekļa ievadīšana
  • Ja atbilde uz tilpums terapija ir nepietiekama, kateholamīni stabilizācijai var izmantot hemagāģiskā šokā apgrozība.
  • Sarkano asins šūnu koncentrācija
    • Pacientiem ar aizdomām par kuņģa-zarnu trakta asiņošanu jāsaņem alogēnie sarkano šūnu koncentrāti tā, lai hemoglobīns līmenis stabilizējas starp 7-9 g / dL.
    • Sarkano šūnu koncentrātus nevajadzētu pārliet, ja: hemoglobīns līmenis ir virs 10 g / dl, un nav anēmiskas hipoksijas klīnisko pazīmju ( skābeklis līdz anēmija).
    • Masveida kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un hemorāģiskā šoka gadījumā sarkano šūnu koncentrātu var dot saskaņā ar klīnisko lēmumu (neatkarīgi no hemoglobīns līmenis).
  • Protonu sūkņa inhibitorus (protonu sūkņa inhibitorus, PPI; skābes blokatorus) var lietot, ja ir aizdomas par varikozu augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu (pat ar varikozu asiņošanu, jo atšķirība starp varikozu un nonvarikozu asiņošanu nav ticama)

Detalizētai zāļu terapijai šoka ārstēšana, skatiet “Šoks”.

Ķirurģiskā terapija

  • Varikālā asiņošana: intrahepatiska stenta-šunta (TIPS; transjugulāra intrahepatiska portosistēmas (stenta) šunta; angiogrāfiski izveidota saikne starp portālu vēnas un aknu vēnu caur aknas (portosistēmas šunts)) var labāk novērst atkārtotu asiņošanu no barības vada varices (varikozas vēnas barības vads).
  • Asiņošana no kuņģa:
    • Ligatūras gumijas lentu pielietošana
    • Radiofrekvenču ablācija (RFA) - piemēram, GAVE (kuņģa antrālās asinsvadu ekteāzijas) sindromā.
    • Argona plazmas koagulācija (APC) - asiņošanai no angiodisplāzijas (maziem perēkļiem vai asinis kuģi, īpaši mazas artērijas).
  • Akūta peptiskas čūlas asiņošana (kuņģa sulas izraisītas čūlas): hemospray asiņošanas apturēšanai un 72 stundu lielas protonu sūkņa inhibitoru devas (protonu sūkņa inhibitori, PPI)
  • Dīlafojs čūla (Dieulafoy bojājums vai exulceratio simplex) ir reta asiņojošas peptiskas čūlas (ulcus ventriculi) forma; endoskopiskās joslas sasiešana ir efektīvāka salīdzinājumā ar elektrokoagulāciju ar hemostāzes ātrumu virs 90 procentiem.
  • Radiogēnais proktīts (staru terapijasaistīts iekaisums taisna sirds) - radiofrekvenču ablācija (RFA).

Papildu piezīmes

  • Ārkārtas endoskopija hemostāzei ir iespējama un noderīga arī antiagregantiem vai antikoagulantiem.
  • Akūtās asiņošanas vai klīniski nestabilas situācijas gadījumā antikoagulācija jāpārtrauc līdz ārkārtas endoskopijai.
  • Smagas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā antikoagulācija (NOAK, K vitamīns pirms antoskopiskas hemostāzes.
  • Propofols šķiet droša kā nomierinošs ārkārtas endoskopijai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā.
  • Ikdienas intravenoza profilakse uzsvars čūla (= uzsvars profilakse) intensīvās terapijas pacientiem ar pantoprazols (40 mg bolus) var nedaudz samazināt kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ātrumu, bet tas neietekmēja mirstību.