Paldies procedūra un riska novērtējums
- Pieeja kuņģa-zarnu trakta asiņošana (GIB) pamatā jābūt galvenokārt asiņošanas avota klīniskajiem simptomiem un lokalizācijai.
- Okultisko asiņošanu var ātri novērtēt kā ambulatoro miera stāvoklī:
- Barības vada-gastro-duodenoskopija (ÖGD; barības vada (pārtikas caurules), gastera (kuņģa) un divpadsmitpirkstu zarnas (divpadsmitpirkstu zarnas) endoskopiska pārbaude) un / vai
- Ileokolonoskopija (endoskopiskā izmeklēšana kols (resnās zarnas), aklās zarnas (aklās zarnas) un gala ileum (pēdējie desmit līdz 15 centimetri ileuma).
- Kapsula endoskopija (ja ir aizdomas, ka ir GIB vidusdaļa).
- Smaga asiņošana šoks nepieciešama ātra stacionāra diagnostika un terapija.
- Okultisko asiņošanu var ātri novērtēt kā ambulatoro miera stāvoklī:
- Sākotnējā riska novērtējumā: a medicīniskā vēsture ieskaitot zāļu vēsturi (ja nepieciešams, arī ārvalstu vēsturi), kam seko klīniskā pārbaude un vitālo pazīmju apkopošana (asinis spiediens, sirds ātrums, O2 piesātinājums).
- Parasti augšējā GIB noved pie slimnīcas uzņemšanas biežāk nekā zemākā GIB.
Kuņģa-zarnu trakta asiņošanas (GI asiņošana, GIB) ārstēšana parasti ir atkarīga no cēloņa:
Asiņošanas veids | Ambulatorā vai stacionārā | Terapija vai procedūra |
Nonvariceal asiņošana (piemēram, čūlas slimība, antikoagulācija) | Ambulatorā vai stacionārā, atkarībā no riska novērtējuma |
|
Varikoza asiņošana (piemēram, zināma aknu ciroze) | Tūlītēja uzņemšana slimnīcā |
|
Aizdomas par apakšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu (slēptas fekāliju izkārnījumi, neregulāra asiņu uzkrāšanās) | Ja klīniskā situācija ir acīmredzami stabila un riska profils ir zems, ambulatori | |
Aizdomas par apakšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu un pierādījumi par asiņošanas akūtu risku (piemēram, periodiska smaga hematokēzija ar veģetatīvu reakciju) | Tūlītēja stacionāra uzņemšana | |
Hemorāģisks šoks, kas saistīts ar aizdomām par varikozo augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu | Tūlītēja uzņemšana slimnīcā |
|
Paziņojums:
- Ārkārtas endoskopija hemostāze ir iespējams un pamatots arī ar antiagregantiem vai antikoagulantiem.
- Priekškambaru mirdzēšanas gadījumā terapija ar perioperatīvu darbību ar zemas molekulmasas heparīnu vairs nav ieteicama
Aptuveni 80% GIB izzūd spontāni, tas ir, paši pārtrauc asiņošanu. Kuņģa-zarnu trakta asiņošanā mērķtiecīgu hemostāzi veic saskaņā ar tā saukto EURO koncepciju:
- Endoskopija (skartā orgāna apskate, izmantojot optisko šķiedru).
- Injekcija (ar NaCl 0, 9% un / vai epinefrīnu), fibrīna līme, griešana (griešana), lāzera koagulācija.
- Novērtējiet atkārtošanās risku (atkārtošanās risku).
- Darboties
Citi padomi
- Nonvariceal asiņošanas endoskopiskai kontrolei, injekcija terapija, mehānisks oklūzija (hemoklipus) un termiskās metodes (“siltuma bāzes”: piem., radiofrekvenču ablācija).
- Asiņošanai, kas netiek apstādināta, izmantojot standarta procedūras, “klipus ārpus darbības jomas” vai hemostāze var izmantot aerosolus.
- Augsta riska stigmām (stadijas: FIa, FIb, FIIa) otrais endoskopiskais hemostāze procedūra (mehāniska vai termiska) jāveic pēc sākotnējās injekcijas terapija lai novērstu atkārtotu asiņošanu (asiņošanas atkārtošanos).
- Augsta riska pacientiem ar augšējā kuņģa-zarnu trakta asiņošanu ātra endoskopija nav izrādījusies izdevīga: Pētījuma primārais rezultāts (nāve pirmajās 30 dienās) pēc agrīnas endoskopijas notika par 8.9% biežāk nekā kontroles grupā, kur tikai 6.6% pacientu nomira pirmajās 30 dienās. Kontroles grupā vidējais laiks līdz endoskopijai bija 16.8 stundas; grupā “Steidzami” 2.5 stundas. Iespējams, ka skābes nomākšana, kas tika veikta nekavējoties abās pacientu grupās, veicināja čūlu sadzīšanu (vārās) kontroles grupā, no kuras visbiežāk novēroja asiņošanu.
- Asiņošana no jaunveidojumiem (neoplazmām) kuņģa-zarnu traktā galvenokārt jāārstē ar endoskopiju.
Barības vada varikālas asiņošanas gadījumā standarta terapija ir gumijas saišu sasaistīšana.
Narkotiku terapija
Sākotnēji var veikt šādu simptomātisku terapiju:
- Šoka kontrole, ti, gluda gulēšana, liela lūmena IV ievietošana, tilpuma ievadīšana, skābekļa ievadīšana
- Ja atbilde uz tilpums terapija ir nepietiekama, kateholamīni stabilizācijai var izmantot hemagāģiskā šokā apgrozība.
- Sarkano asins šūnu koncentrācija
- Pacientiem ar aizdomām par kuņģa-zarnu trakta asiņošanu jāsaņem alogēnie sarkano šūnu koncentrāti tā, lai hemoglobīns līmenis stabilizējas starp 7-9 g / dL.
- Sarkano šūnu koncentrātus nevajadzētu pārliet, ja: hemoglobīns līmenis ir virs 10 g / dl, un nav anēmiskas hipoksijas klīnisko pazīmju ( skābeklis līdz anēmija).
- Masveida kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un hemorāģiskā šoka gadījumā sarkano šūnu koncentrātu var dot saskaņā ar klīnisko lēmumu (neatkarīgi no hemoglobīns līmenis).
- Protonu sūkņa inhibitorus (protonu sūkņa inhibitorus, PPI; skābes blokatorus) var lietot, ja ir aizdomas par varikozu augšējo kuņģa-zarnu trakta asiņošanu (pat ar varikozu asiņošanu, jo atšķirība starp varikozu un nonvarikozu asiņošanu nav ticama)
Detalizētai zāļu terapijai šoka ārstēšana, skatiet “Šoks”.
Ķirurģiskā terapija
- Varikālā asiņošana: intrahepatiska stenta-šunta (TIPS; transjugulāra intrahepatiska portosistēmas (stenta) šunta; angiogrāfiski izveidota saikne starp portālu vēnas un aknu vēnu caur aknas (portosistēmas šunts)) var labāk novērst atkārtotu asiņošanu no barības vada varices (varikozas vēnas barības vads).
- Asiņošana no kuņģa:
- Akūta peptiskas čūlas asiņošana (kuņģa sulas izraisītas čūlas): hemospray asiņošanas apturēšanai un 72 stundu lielas protonu sūkņa inhibitoru devas (protonu sūkņa inhibitori, PPI)
- Dīlafojs čūla (Dieulafoy bojājums vai exulceratio simplex) ir reta asiņojošas peptiskas čūlas (ulcus ventriculi) forma; endoskopiskās joslas sasiešana ir efektīvāka salīdzinājumā ar elektrokoagulāciju ar hemostāzes ātrumu virs 90 procentiem.
- Radiogēnais proktīts (staru terapijasaistīts iekaisums taisna sirds) - radiofrekvenču ablācija (RFA).
Papildu piezīmes
- Ārkārtas endoskopija hemostāzei ir iespējama un noderīga arī antiagregantiem vai antikoagulantiem.
- Akūtās asiņošanas vai klīniski nestabilas situācijas gadījumā antikoagulācija jāpārtrauc līdz ārkārtas endoskopijai.
- Smagas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā antikoagulācija (NOAK, K vitamīns pirms antoskopiskas hemostāzes.
- Propofols šķiet droša kā nomierinošs ārkārtas endoskopijai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā.
- Ikdienas intravenoza profilakse uzsvars čūla (= uzsvars profilakse) intensīvās terapijas pacientiem ar pantoprazols (40 mg bolus) var nedaudz samazināt kuņģa-zarnu trakta asiņošanas ātrumu, bet tas neietekmēja mirstību.