Terapeitiskais mērķis
Plaušu embolijas (plaušu artēriju asinsvadu oklūzijas) un posttrombotiskā sindroma (hroniska vēnu sastrēgums, kas ietekmē apakšējo ekstremitāšu sekundāro stāvokli pēc dziļo vēnu trombozes) novēršana
Terapijas ieteikumi
- Akūta terapija saskaņā ar vadlīnijām: primārais vismaz 5 d ar mazu molekulmasu heparīns (NMH) vai fondaparinukss (heparīna analogs) ieteicams, ko papildina antikoagulācija ar K vitamīns antagonisti (VKA, kumarīni) pēc iespējas agrāk, sākot ar ārstēšanas 2. dienu.
EPCAT pētījumā acetilsalicilskābe (ASA) tika atzīts par zemāku par dalteparīns pēc izlādes tromboprofilaktikā (tromboprofilakse pēc ortopēdiskas operācijas; periods trīs mēnešu laikā pēc operācijas). ASA lietošana ap plkst. 10 izraisa izteiktāku trombocītu inhibīciju kardiovaskulārajās kritiskajās rīta stundās.
- Trombolīze tikai:
- dziļi kāja or iegurņa vēnu tromboze un risks gaidīt gangrēna.
- Akūta artērija oklūzija (trombemboliski) un gaidāmie ekstremitāšu zaudējumi.
- Sekundārā profilakse: kumarīni (K vitamīns antagonisti, VKA); tiešie perorālie antikoagulanti, DOAKS uz īsu brīdi.
- Terapija, ņemot vērā sekundārās indikācijas:
- Asinsvadu rekanalizācijas pasākumi: nefrakcionēti heparīns (UFH).
- HIT II (heparīna izraisīts trombocitopēnija): argatrobāns, dabigatrāns, danaparoīds, lepirudīns.
- “Ceļa tromboprofilakse artroskopija un apmetums" (Skatīt zemāk).
- "Tromboze profilakse audzēju pacientiem ”(skatīt zemāk).
- Skatīt arī sadaļā “Tālāk terapija”Kompresijas terapijas, mobilizācijas un izkārnījumu regulēšanas dēļ.
Piezīme par agrīnu mobilizāciju pēc NMH (zemas molekulmasas heparīna).
- Agrīna mobilizācija pacientiem ar dziļo vēnu trombozi nepalielina plaušu embolijas risku, salīdzinot ar gultas režīmu!
- Uzsākta ambulatorā terapija terapija ar NHM samazina tromboze atkārtošanās un plaušu embolija salīdzinot ar stacionāro terapiju.
Perorālās antikoagulācijas ilgums
| Klīniskais zvaigznājs | ilgums | |
| Vispirms trombembolija | ||
| Atgriezeniski riska faktori | 3 mēnešiem | |
| Idiopātiska vai trombofilija | 6-12 mēnešiem | |
| Kombinēts trombofīlija (piemēram, V faktora mutācija + protrombīna mutācija) vai antifosfolīdu antivielu sindroms | 12 mēnešiem | |
| Hroniskas slimības, kas izraisa trombofiliju | nenoteiktu laiku | |
| Atkārtota trombembolija | Nepārtraukta terapija | |
| Aktīvs ļaundabīgais audzējs | Nepārtraukta terapija | |
| Pastāvīgs riska faktors | Noturīga terapija |
“Pro / con” kritēriji ilgstošai uzturošai terapijai ar antikoagulantiem
| Kritērijs | par | Pretēji |
| Atkārtošanās (trombozes atkārtošanās) | Jā | Nē |
| Asiņošanas risks | zems | augsts |
| Antikoagulācijas kvalitāte, iepriekšējā | labi | slikti |
| Dzimums | vīrietis | Sieviete |
| D-dimēri (pēc terapijas beigām) | ↑ | normāls |
| Atlikušais trombs (atlikušie trombi) | Iesniegt | pazudis |
| Trombu lokalizācija | proksimālais | distālais |
| Tromba pagarinājums | Ilgi izstiepts | maza darbības attāluma |
| Trombofilija (palielināta tendence uz trombozi), smaga | Jā | Nē |
| Pacienta pieprasījums | Priekš šī | pret |
Leģenda
- az. B. Antifosfolipīdu sindroms (APS; antifosfolipīdu antivielu sindroms).
- bz.B. heterozigota V faktora Leidena vai heterozigotas protrombīna mutācija (II faktora mutācija).
Līdzekļi (galvenā indikācija) trombembolijas / plaušu embolijas sekundārai profilaksei
Antikoagulācija
| Aģenti | Speciālas iespējas |
| Fenprokumons (kumarīna atvasinājums) | Mērķis: INR 2.0-3.0KI smagas aknu / nieru mazspējas gadījumā. |
| Apiksabāns |
Alternatīva akūtā terapijā un recidīvu profilaksē.
KI kreatinīna klīrenss: <15 ml / min; aknas slimība ar koagulopātiju. |
| Dabigatrāns | KI kreatinīna klīrenss: <30 ml / min; aknu mazspēja. |
| Viņi bija edoxing | KI kreatinīna klīrenss: <30 ml / min; aknas slimība ar koagulopātiju (smaga aknu disfunkcija). |
| Rivaroksabāns | Ja nepieciešams, pielāgojiet nieru mazspējuKI, ja kreatinīns klīrenss: <15 ml / min; attiecīgais asiņošanas risks. |
Piezīme: Pacientus ar antifosfolipīdu sindromu nedrīkst ārstēt ar tiešiem perorāliem antikoagulantiem (DOAK). Farmakoloģiskās īpašības NOAK / tiešie perorālie antikoagulanti (DOAK).
| Apiksabāns | Dabigatrāns | Viņi bija edoxing | Rivaroksabāns | |
| mērķis | Xa | trombīns IIa | Xa | Xa |
| iesniegums | 2 TD | (1-) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biopieejamība [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Laiks līdz maksimālajam līmenim [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Pusperiods [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Iznīcināšana |
|
|
|
|
| Nieru mazspējas gadījumā | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <30 ml / min | kontrindicēts. Kreatinīna klīrenss: <15 ml / min |
| Mijiedarbība | CYP3A4 | spēcīgs P-GP inhibitors Rifampicīns, amiodarons, PP! | CYP3A4 | CYP3A4 inhibitors |
Papildu piezīmes
- Ja antikoagulantu terapija tiek pārtraukta pēc trombemboliskas pirmās venozās parādības, ir palielināts atkārtošanās risks.
- To pierāda WARFASA pētījums un vēl viens pētījums acetilsalicilskābe (ASA) ir arī būtiska ietekme, novēršot venozās trombembolijas atkārtošanos (riska samazināšanās notikumu biežumā ir aptuveni 33% pret 90% ar K vitamīns antagonists pārvalde); sirds un asinsvadu sistēmas klātbūtnē ir iespējama ASA lietošana pēc perorālas antikoagulācijas pārtraukšanas riska faktori.
- Terapijas ieteikumi DOAK aptaukošanās gadījumā:
- Ķermeņa svars ≤ 120 kg vai ĶMI ≤ 40 kg / m2 Nr deva korekcijas.
- ĶMI> 40 kg / m2 vai ķermeņa masa> 120 kg, jāizmanto VKA (sk. Iepriekš) vai jāveic DOAK minimālā un maksimālā līmeņa mērījumi
- Ja līmeņa mērījumi ietilpst paredzētajos diapazonos, attiecīgo devu var atstāt vietā.
- Ja līmeņa mērījumi ir zem paredzamajiem diapazoniem, drīzāk jāizmanto VKA.
Aktīvās vielas (ņemot vērā sekundārās indikācijas)
Asinsvadu rekanalizācijas pasākumi
| Aģenti | Speciālas iespējas |
| Nefrakcionēts heparīns (UFH) | KI smagas nieru /aknas neveiksme. |
- Darbības veids: trombīna, IXa, Xa, XIa, XIIa → inaktivācija → antitrombīns III (AT-III) jābūt klāt.
- Blakusparādības: asiņošana, trombocitopēnija, transamināzes ↑, alerģiskas reakcijas, matu izkrišana, osteoporoze.
HIT II (heparīna izraisīta trombocitopēnija)
| Aktīvo sastāvdaļu grupa | Aktīvās sastāvdaļas | Speciālas iespējas |
| Tiešais trombīna inhibitors (DTI) | Argatrobans | Deva korekcija nieru mazspējas gadījumāKI smagas nieru mazspējas gadījumā. |
| Trombīna inhibitors | Dabigatrāns | Antidots: Idarucizumabs četru stundu laikā var pilnībā atcelt perorālā antikoagulanta dabigatrāna iedarbību (mērot pēc atšķaidītā trombīna laika (dTT) un ekarīna sarecēšanas laika (ECT)). |
| Trombīna inhibitors | Lepirudīns | Deva korekcija nieru /aknu mazspēja. |
| Heparinoīdi | Danaparoids | Ant-Xa līmeņa kontroleKI smagas nieru /aknu mazspēja ja ir pieejama alternatīva terapija. |
- Nefrakcionēts heparīns (UHF; terapijas kontrole ar PTT!): Skatīt iepriekš.
Darbības veids
- Heparīni
- Heparīna-ATIII komplekss inaktivē trombīnu, faktorus Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparīns kavē trombocītu darbību.
- Zema molekulmasa heparīni: selektīva Xa faktora inhibīcija.
- Darbības veids Argatrobans: Šķīstošā, kā arī ar trombu saistītā trombīna tieša atgriezeniska inhibīcija (lieto HIT II).
- Darbības veids Dabigatrāns: selektīvs trombīna inhibitors.
- Darbības veids Lepirudīns: tieša trombīna inhibīcija (lieto HIT II).
Tromboprofilakse ceļa locītavas artroskopijā un ģipša formā
POT-KAST un POT-CAST pētījumos antikoagulācija neizraisīja simptomātiskas venozās trombembolijas (VTE) samazināšanos. SECINĀJUMS: “Rutīnas tromboprofilakse ar standarta shēmu pēc ceļa artroskopija or apmetums apakšējās daļas imobilizācija kāja nav efektīva ”. Par neveiksmi tiek apspriesta pārāk maza antikoagulācijas deva vai pārāk īss ilgums.
Tromboprofilakse audzēju pacientiem
- Priekšroka jādod zemas molekulmasas heparīniem; nevajadzētu lietot jaunus perorālos antikoagulantus
- Atkarībā no individuālā riska ambulatorajiem pacientiem nepieciešama arī tromboprofilakse
- Riska novērtējums jāveic saskaņā ar Khorana punktu skaitu
Khorana rezultāts
| raksturojums | Punkti |
| Audzēja lokalizācija smadzenes audzējs (primārais), kuņģis, aizkuņģa dziedzeris. | 2 |
| Audzēja atrašanās vieta: urīnpūslis, sēklinieks, plaušu, nieru, ginekoloģiski audzēji, limfoma | 1 |
| Trombocīti (pirms ķīmijterapijas) ≥ 350,000 XNUMX / μl | 1 |
| Hb <10 g / dL vai pārvalde no eritropoēzi stimulējošiem līdzekļiem. | 1 |
| ĶMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretēšana
- ≥ 3 punkti - augsts trombembolijas risks.
- 1-2 punkti - vidējs trombembolijas risks
- 0 punkti - zems trombembolijas risks
