Piezīme: Pacientiem ar agrīnu stadiju melanoma no āda, kavējot operāciju pēc biopsija (audu noņemšana) potenciāli palielināta mirstība (mirstības līmenis): pacientiem, kuriem operācija netika veikta 90 līdz 119 dienas pēc biopsijas vai pat vēlāk, bija paaugstināts mirstības risks (riska attiecība [HR]: attiecīgi 1.09 un 1.12): salīdzināts ar pacientiem, kuri operēti četru nedēļu laikā. Ķirurģiskas iejaukšanās
Ļaundabīga melanoma galvenokārt vajadzētu pilnībā izgriezt ar nelielu drošības rezervi. S3 vadlīnijās sīki aprakstīts, ka “izgriešanai ir ieteicama sānu drošības rezerve apmēram 2 mm; dziļumam izgriešana jāveic līdz tauku audiem. ”
| Izgriešana toto | Audzēja biezums pēc Breslow | Drošības attālums |
| ≤ 2 mm | 1 cm | |
| > 2 mm | 2 cm |
Piezīme: R1 un R2 situācijās (atlikušais audzējs / audzēja atlikums, kas konstatēts attiecīgi mikroskopiski un makroskopiski) primārā audzēja reģionā, vienmēr jāveic rezekcija, ja ar to var panākt R0 situāciju (nav atlikušā audzēja). In situ gadījumā melanoma vai lentigo maligna (intraepidermāls (atrodas epidermā) netipisku melanocītu neoplastiska izplatīšanās), drošības attālumam jābūt lielākam par 3 mm. Papildu piezīmes
- Melanoma in situ ir pilnībā iegriezti un noņemti ar drošības attālumu 10 mm.
- Drošības attālums 1 cm pie primārās izgriešanas, šķiet, ir pietiekams pat biezākām melanomām. Līdz šim biezākas melanomas joprojām tiek noņemtas ar drošības rezervi 2 cm un plānas melanomas līdz 2 mm audzēja biezumam ar 1 cm drošības rezervi. Turpmāk jāizpēta daudzcentru pētījumi, vai 1 cm drošības rezerve tiešām ir pietiekama par biezākām melanomām.
- Pētījums ar gandrīz 20 gadu novērošanu spēja pierādīt, ka, ja ādas melanomas, kuru biezums pārsniedz 2 mm, noņem ar 2 cm rezekcijas rezervi, tas garantē līdzīgu labu prognozi kā plašāku izgriešanu.
- Piezīme. Drošības rezerve novērš tikai lokālus recidīvus. Tas neietekmē kopējo izdzīvošanu un attīstību metastāzes.
- Saskaņā ar pašlaik spēkā esošo Vācijas S3 vadlīniju par ļaundabīga melanoma, paredzams, ka drošības attālumam> 3 mm atkārtošanās biežums būs 0.5%.
- Salīdzinot izgriešanu (ķirurģisku noņemšanu) ar drošības attālumu, kas lielāks par 3 mm, ar mikrogrāfiski kontrolētu Mosa operāciju ar 3-D histoloģija melanomas klātbūtnē situmā 94%, 86% un 76% pacientu joprojām bija dzīvi pēc pieciem, desmit un 15 gadiem pēc turpmākas izgriešanas un 92%, 81% un 73% pacientu pēc Moha operācijas; atšķirības kopējā izdzīvošanā bija tikpat nenozīmīgas kā tās vēzis-specifiska izdzīvošana.
Sentinel limfmezgls (sentinel limfmezgls)
Sentinela laiks limfa mezgls biopsija: Sentinela biopsija (audu noņemšana) limfa mezgli agri, tas ir, 30 dienu laikā pēc pirmās diagnostikas ādas biopsija (audu noņemšana no ādas) un pēc tam 10 gadu laikā izdzīvošanas rādītājos nebija atšķirību 64.4 ± 4.5% pret 65.6 ± 3.4%. Sentinel limfmezglu biopsija (Sentinel mezglu biopsija, SNB) [S3 vadlīnija]:
- Iestudēšanas nolūkos sargs limfa mezgls biopsija (audu paraugu ņemšana) jāveic, ja audzēja biezums ir 1.0 mm vai lielāks un nav pierādījumu par lokoregionālu vai tālu metastāzi (audzēja šūnu izplatīšanās no izcelsmes vietas caur asinis/ limfātiskā sistēma uz attālu ķermeņa vietu un jaunu audzēja audu augšana tur).
- Ja ir papildu riska faktori par pozitīvu sardzes limfmezgls, sargs limfmezglu biopsija jāveic arī plānākiem primāriem audzējiem (0.75–1 mm), ieskaitot čūlas (čūlas) un / vai palielinātu mitozes biežumu un / vai jaunāku vecumu (<40 gadi).
Papildu piezīmes
- Neveiciet sargu limfmezglu biopsija vai citi diagnostikas testi melanoma in situ, T1a vai T1b melanomas ≤ 0.5 mm (skatīt klasifikāciju zemāk), jo tas neuzlabo izdzīvošanu. Šeit izplatīšanās risks ir ļoti zems; 5 gadu pacientu izdzīvošanas rādītājs ir 97%. Pretējā gadījumā sentinels ievērojami pagarina dzīvildzi bez slimībām limfmezglu biopsija. Vēl viens pētījums arī pierādīja, ka ir ievērojami pagarināts laiks bez slimības progresēšanas:
- Pacienti ar sardzes limfmezgls: audzēja specifiskā dzīvildze 102.7 mēneši; 10 gadu izdzīvošana 74.9%.
- Salīdzināšanas grupa: attiecīgi 97 mēneši un 66.9% dzīvildze.
Saskaņā ar pašreizējo S3 vadlīniju pacientam jāpiedāvā sardzes limfmezgls biopsija, ja audzēja biezums ir> 1.0 mm.
- Ar histoloģiskiem pierādījumiem par daļēju regresiju primārajā audzējā (= neoplastiskās šūnas ir pazudušas audzēja iekšienē vai ir samazinājušās līdz vismaz dermā; sastopamība: apmēram 10 līdz 30% gadījumu), visu pētījumu metaanalīze parādīja, mikrometastāžu biopsijas noteikšanas varbūtība sargājošā limfmezglā tika samazināta par 44% (izredzes attiecība [OR]: 0.56; 95% ticamības intervāls starp 0.41 un 0.77). Tas bija saistīts ar būtisku bez progresēšanas pagarināšanos un vēzis-specifiska izdzīvošana.
Pieeja lokāli metastātiskai stadijai (III pakāpe)
Pēc primārās diagnostikas nav ieteicama plānveida limfadenektomija (LAD; limfmezglu noņemšana). Tomēr klīniski un sonogrāfiski vai attēlveidojot manifestē limfmezglus metastāzes un attālinātu metastāžu izslēgšana, jāveic terapeitiskā LAD der. Tas noved pie reģionālo atkārtošanās novēršanas un tajā pašā laikā izmanto ārstniecisku pieeju. Papildu piezīmes
- Kompleksā limfmezglu sadalīšana pacientiem ar ļaundabīga melanoma un kontroliera iesaistīšana limfmezgli: tas neuzlaboja pacienta prognozi lielā randomizētā kontrolētā pētījumā.
- Intervāls starp primāro ekscīziju un pirmā attālā recidīva diagnozi (mainīgs: 12-24 mēneši vs> 24 mēneši) neuzrādīja nozīmīgu saistību ne ar progresēšanu, ne ar kopējo dzīvildzi. Šeit analīze balstījās uz 638 kohorta dalībniekiem, kuriem no 2013. līdz 2017. gadam diagnosticēta neoperējama III vai IV stadijas melanoma.
Operatīva pieeja
1. kārtība
- Primārais audzējs - izgriešana (ķirurģiska noņemšana) toto ar pietiekamu drošības rezervi; ja nepieciešams, ar sardzes limfmezglu biopsiju * (Sentinel Node Dissection, SLND) - mikrometastāžu gadījumā sardzes limfmezglā (sargājošo limfmezglu), turpmākā procedūra ir atkarīga no metastāžu diametra:
- Diametrs <0.1 mm vai atsevišķas šūnas sargājošā limfmezglā: var izlaist pabeigtu limfmezglu sadalīšanu (LoE 2b)
- Diametrs 0.1-1 mm: pabeigta limfmezglu sadalīšana (ķirurģiska ķirurģiska noņemšana) limfmezgli), kaut arī citas riska faktori jāņem vērā (LoE 2b). Attiecīgi galvenokārt ir kapsulas infiltrācija, dziļuma pagarinājums kontrolkaroga limfmezglā un skartā kontroliera skaits limfmezgli kā arī primārā audzēja biezums un čūlas.
- Diametrs> 1 mm: nepieciešamais ieteikums pabeigt limfmezglu sadalīšanu (skatīt zemāk “Papildu piezīmes”) Iespējamās komplikācijas: Limfodrenāžas traucējumi
- Lokoregionāls metastāzes → interleikīna-2 intratumorāla injekcija un intratumorāla elektrohemoterapija ar bleomicīnu vai cisplatīns vai onkolītiskā imūnterapija.
- Attālās metastāzes (attāli metastātiski meitas audzēji): jāapsver attālinātu metastāžu rezekcija (ķirurģiska noņemšana), ja tas ir tehniski iespējams, kā R0 rezekcija (mikroskopiski nav pierādījumu par atlikušo audzēju) [S3 vadlīnija] un
- Paredzams, ka tas neradīs nepieņemamu funkcionālo deficītu
- Pastāv pozitīvi lokālās pieejas prognozēšanas faktori (zems metastātiskais skaits, ilgs bez metastāzēm ilga intervāla ilgums),
- Citas terapeitiskās procedūras ir izsmeltas vai nav tik daudzsološas.
* Izmantojot MSOT metodi (“Multispektrālā optoakustiskā tomogrāfija”), kontrolēto limfmezglu var neinvazīvi pārbaudīt, vai nav metastāzes.
