Sirds apvedceļš ķirurģija ir stenotiskas koronāras sasaistīšana kuģi (sašaurināts koronārās artērijas) ar koronāro artēriju artērija apvedceļš (apvedceļš vai tilts; koronāro artēriju apvedceļš potēšana (CABG)). Procedūra tiek izmantota sarežģītiem slimības modeļiem ar vairākiem un sarežģīti sašaurinātiem koronāriem kuģi.
Indikācijas (pielietojuma jomas)
- Koronārā stenoze> 70%, kuru nevar iejaukties.
- Kreisā koronāra galvenā stumbra stenoze artērija > 50%.
Piezīme: Jo sarežģītāka ir koronārā anatomija, jo lielāka iespēja, ka šuntēšanas operācija tiks uzskatīta par iespēju, pieņemot zemu ķirurģisko risku. Eiropas Kardioloģijas biedrības (ESC) un Eiropas Kardiotorakālās ķirurģijas asociācijas (EACTS) vadlīnijas par koronāro artēriju slimības šuntēšanas operācijām (CAD) [skatīt zemāk: 1] koronārās šuntēšanas operācijas atbalsta:
- Trīs trauku slimība, kurā artēriju pārkaļķošanās ir ļoti izteikta
- Galvenā stumbra stenoze (sašaurināšanās kreisā koronāra izcelsmes zonā artērija/sirds artērija).
- Vienlaicīgas slimības
- Cukura diabēts
- Samazināta kreisā kambara funkcija (<35%)
- Kontrindikācijas
- Divkāršs antiagregants terapija (DAPT).
- Atkārtota stenta stenoze
Revaskularizācijas ieteikumi daudzveidīgu slimību gadījumā
| Koronāro artēriju slimības apmērs | Apvedceļa operācija | PCI * * |
| 1 vai 2 asinsvadu slimība (2-GE) bez proksimālās RIVA stenozes. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE ar proksimālo RIVA stenozi *, SYNTAX rādītājs * * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE ar proksimālo RIVA stenozi, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nav ieteicams (n. e.) |
| 2 vai 3-GE un diabēts cukura diabēts. | ↑↑ | ne |
| Galvenā stumbra stenoze (HSS) (proksimālā vai mediālā) un SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkācija) vai HSS un SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Skatītperkutāna koronārā iejaukšanās (PCI) ”, lai iegūtu sīkāku informāciju par procedūru. * * * SYNTAX rezultāts ir balstīts uz koronāro anatomiju un koronāro bojājumu sarežģītību.
Pirms operācijas
- Pirmsoperācijas pārvalde of acetilsalicilskābe (ASA) ievērojami samazināja pēcoperācijas miokarda infarkta /sirds uzbrukums (no 5.6% līdz 2.8% (izredžu attiecība 0.56; 95% ticamības intervāls 0.33-0.96)). Turklāt, lietojot mazas dienas devas, nebija atšķirības asinis zaudējums via lāde drenāža (drenāžas sistēma, ko izmanto šķidruma un / vai gaisa novadīšanai no krūtīm (krūškurvja)), salīdzinot ar grupu bez ASA terapija.
- Randomizētā klīniskajā pētījumā secināts, ka zemasdeva acetilsalicilskābe (ASA) terapija nav jāpārtrauc pirms plānotās šuntēšanas operācijas. Smaga asiņošana, kurai nepieciešama atkārtota operācija, radās 2.1 procentam pacientu Placebo grupā un tikai 1.8 procentos ASA grupā. Primārais galarezultāts - trombotisku komplikāciju (nemirstīga apopleksija (trieka), miokarda infarkts (sirds uzbrukums), plaušu embolija, nieru mazspēja vai mezenteriskais infarkts (zarnu infarkts) un nāve 30 dienu laikā pēc operācijas arī apstiprina šo secinājumu. Galvenais beigu punkts:
- ASS grupa 202 pacientiem (19.3%).
- Placebo grupā 215 pacientiem (20.4%).
- Amerikas Savienoto Valstu koledža Kardioloģijas Fonds (ACCF) un amerikānis sirds Asociācija (AHA) iesaka ASS ārstēšanu turpināt KSS pacientiem līdz dienai pirms operācijas.
- Eiropas biedrība Kardioloģijas (ESC) iesaka pārtraukt ASS ārstēšanu pacientiem ar augstu asiņošanas risku un zemu tromboze.
Ķirurģiskā procedūra
Parastajā apvedceļa operācijā krūškurvja (lāde) ir atvērts. Šajā gadījumā koronāro revaskularizāciju veic, izmantojot a sirds-plaušu mašīna , lai saglabātu apgrozība (ekstrakorporāla cirkulācija), veicot anastomozes (“savienojošo kanālu veidošanos”) uz sitošās, fibrilējošās vai vairumā gadījumu kardioplegiski apstādinātās sirds. Minimāli invazīvas apvedceļa operācijas novērš nepieciešamību pēc sirds-plaušu mašīna un izvairās no manipulācijām ar aortu. Procedūru sauc par OPCAB (ārpus sūkņa koronāro artēriju apvedceļš), kad krūškurvis tiek atvērts vidēji (vidū) un MIDCAB (minimāli invazīvs tiešais koronāro artēriju apvedceļš). Kad krūškurvis tiek atvērts kreisajā pusē. Lai apietu, sašaurinājās koronārās artērijas, vēnas - parasti sapēnās vēnas - parasti tiek izmantoti, kas tiek ņemti no apakšējā kāja (aortokoronārs vēnas apvedceļš, ACVB; koronāro artēriju šuntēšana (CABG). Šī metode ir visplašāk izmantotā, bet, ja piemērota vēnas nevar atrast, var izmantot arī plastmasas intervences ierīces. Papildus šīm metodēm var izmantot arī tā saukto piena koronāro apvedceļu (iekšējo piena artēriju (LIMA)), kurā tilta veidošanai tiek izmantota artērija no krūškurvja. To galvenokārt lieto jauniem cilvēkiem, jo tā ir ļoti ilga. Tomēr kuģis nav ļoti garš, tāpēc to nevar izmantot visām stenozēm (sašaurinājumiem). Ja nepieciešams, izmantojiet koronāro apvedceļus, izmantojot radiālā artērija (skatiet zemāk “Papildu piezīmes”).
Pēc operācijas
- Pacienti, kuriem tiek veikta ķirurģiska revaskularizācija asinis plūsma) pēc akūta koronārā sindroma ir ieteicama dubultā antiagregācija terapija.
Iespējamās komplikācijas
- Sirds aritmijas piemēram, ventrikulārā fibrilācija.
- Miokarda infarkts (sirdslēkme)
- Pēkšņa sirds nāve (PHT)
- Apopleksija (insults)
- Restenoze - atjaunota trauka sašaurināšanās.
- Perikardīts (perikarda iekaisums)
- Brūču dzīšanas traucējumi un brūču infekcijas
- asiņošana
- Nervu vai asinsvadu bojājumi
Operācija tiek veikta vispārīgi anestēzija.Mirstība (mirstība, kas saistīta ar kopējo cilvēku skaitu, kas cieš no slimības) operācijas laikā ir līdz trim procentiem. Apvedceļa operācija ir liela operācija, kas bieži vien ir vienīgais veids, kā efektīvi palīdzēt pacientam. Papildu piezīmes
- Botulīna toksīns injekcija epikarda taukaudos var novērst supraventrikulāras tahiaritmijas rašanos pēc apvedceļa operācijas, liecina viens pētījums. Botox grupā priekškambaru aritmijas radās divos gadījumos (7%) pēc 30 dienām, savukārt kontroles grupā aritmijas radās deviņiem pacientiem (30%). Atšķirība bija nozīmīga arī gadu pēc operācijas: Botux grupā vairs neradās aritmijas, salīdzinot ar septiņiem gadījumiem kontroles grupā. Piezīme: Šīs procedūras laikā supraventrikulārās tahiaritmijas ietekmē aptuveni vienu trešdaļu no visiem pacientiem. Tie ir klasiski apstrādāti beta blokatori.
- Apvedceļa operācija bez a sirds-plaušu mašīna (izslēgts sūknis) daudzcentru pētījumā (79 slimnīcas 19 valstīs) nav sasniedzis nekādas ilgtermiņa priekšrocības salīdzinājumā ar parasto sūkņa ķirurģiju. Tas ietekmē arī visus sekundāros galapunktus (nāve, miokarda infarkts (sirdslēkme), apopleksija (trieka), nieru mazspēja pieprasot dialīze (niere vājums), atkārtota asinsvadu revaskularizācija / atkārtota atvēršana kuģi).
- Apvedceļa kļūme 20 gadu laikā atkarībā no apvedceļa veida:
- Iekšējā piena artērija (LIMA): 19%.
- Radiālā artērija (RA). 25%
- Vv. saphenae magnae: 55%
Starpība starp RA apvedceļu un vēnu apvedceļu: statistiski nozīmīga (p = 0.002); starp RA un LIMA: nav būtiskas atšķirības.
- STICH pētījuma 10 gadu dati: pacienti ar išēmisku slimību kardiomiopātija (miokarda mazspēja, kas rodas samazināta asinis plūsma uz. Sirds muskuļa audi) un pazeminātā kreisā kambara izsviedes frakcija (izgrūšanas frakcija) ( kreisā kambara) dzīvo ilgāk ar apvedceļa operāciju (vidēji par 18 mēnešiem vairāk dzīves).
- Salīdzinot ar sapenozo vēnu potzaru izmantošanu, radiālā artērija potzari koronāro artēriju apvedceļam potēšana (CABG) izraisīja zemāku nevēlamo sirds notikumu biežumu un lielāku caurlaidības līmeni pēc 5 gadu novērošanas.