Dažreiz tie ir nelielu individuālu kļūdu apvienojumi, dažreiz indivīdu neveiksmes vai noteikti kontroles mehānismi - ārstēšanas kļūdas medicīnas jomā notiek bieži. Pateicoties pacientu drošības rīcības alianses iniciatīvai, diskusijā ienāk atvērtība.
Atklāti rīkoties ar ārstēšanas kļūdām
Klasisks gadījums: medmāsa nakts maiņā bija uzraudzība pacients, kura augšējo elpceļu regulāra sūkšana bija nepieciešama pēc pilnīgas ginekoloģiskas operācijas un a tracheitomija. Palāta bija drudžaina, un daudziem pacientiem bija nepieciešama palīdzība. “Mainot infūzijas pudeli, man no jauna jānostiprina ginekoloģiskajā pacientā esošā kanula. Citi pacienti zvana un zvana. Es nokļuvu kņadā un aizmirstu sagatavoto fiksācijas plāksteri ... ”.
Kļūda: Pacients “... guļ nedzīvs un zilā krāsā marmorēts gultā. Zvans bija izslīdējis no viņas rokas. - Viņa bija izvilkusi sagriezto fiksāciju apmetums no infūzijas statīva pār kanulu, kas iestrēdzis viņas trahejā un nosmakusi. ” (no: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Mācīšanās no kļūdām, lpp. 8).
17 autori brošūrā ziņo par savām profesionālās ārstēšanas kļūdām Mācīšanās no kļūdām. Pacientu drošības alianses priekšsēdētājs Matiass Šrappe, kurš 2008. gada sākumā publicēja brošūru, aicināja uz atklātu pieeju tā dēvētajai nepareizajai praksei: “Tikai tad, ja mēs runāt par kļūdām mēs varam tās novērst. ”
Arī pats Šrape atzīst kļūdas. Būdams jauns iedzīvotājs, viņš uzreiz nebija atpazinis, ka pacients piedalās sacīkstēs sirds un nemiers cieta no plaušu embolija. Viņa priekšnieks tajā laikā nerūpējās par gandrīz neizmantoto. Pacientu drošība ir kļuvusi par svarīgu jautājumu AOK, piemēram, brošūras līdzredaktorei Mācīšanās no kļūdām.
Savā vietnē tā pieņem, ka ar vairāk nekā 17 miljoniem ārstēšanu gadā Vācijas slimnīcās līdz 1.7 miljoniem pacientu ir bijuši “negatīvu notikumu upuri”. Neskatoties uz to, pacientu drošība līdz šim parasti ir kļuvusi par publisku jautājumu tikai tad, ja, piemēram, nepareizi kāja ir amputēts.
Kas ir ārstēšanas kļūda?
Saskaņā ar Vācijas Pacientu drošības rīcības alianses datiem novērojamo kļūdu dēļ slimnīcā katru gadu Vācijā mirst aptuveni 17,000 XNUMX cilvēku, katrs no tūkstoš slimnīcas pacientiem - lielākā daļa no viņiem ir infekcijas sliktas higiēnas un blakusparādību dēļ. narkotikas.
Ārstēšanas kļūda tiek definēta kā neatbilstoša, piemēram, neuzmanīga, nepareiza vai savlaicīga ārsta ārstēšana un var ietekmēt visas medicīniskās darbības jomas - tas ietver darbību vai bezdarbību. Kļūda var būt tikai medicīniska rakstura, var būt saistīta ar organizatoriskiem jautājumiem vai var būt saistīta ar pakļautajām vai palīgpersonām, piemēram, medmāsām.
Trūkstoša vai nepareiza, nesaprotama vai nepilnīga informācija par medicīniskām iejaukšanās darbībām un to riskiem arī tiek uzskatīta par ārstēšanas kļūdām. Saskaņā ar Medicīnas dienesta Veselība Apdrošināšanas fondi (MDK), aptuveni 40,000 XNUMX pacientu katru gadu sūdzas, jo uzskata, ka ārstēšanas kļūda viņiem ir nodarījusi kaitējumu.
