In koronāro artēriju slimība (CAD), kuru simptomi nav ievērojami atviegloti ar zālēm terapija atsevišķi, revaskularizācijas terapija (revaskularizācija, revaskularizācija; šķēršļa noņemšana aizsprostā šķērsošanai) asinis kuģi) jāveic. Šim nolūkam ir pieejamas šādas ķirurģiskas procedūras:
- Perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI).
- Aortokoronārs vēnas apvedceļš (ACVBV; koronārais koronārs artērija šuntēšanas operācija, CABG / koronāro artēriju šuntēšanas operācija).
Revaskularizācijas ieteikumi daudzveidīgu slimību gadījumā
| CHD apjoms | Apvedceļa operācija | PCI |
| 1 vai 2 asinsvadu slimība (2-GE) bez proksimālās RIVA stenozes. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE ar proksimālo RIVA stenozi *, SYNTAX rādītājs * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE ar proksimālo RIVA stenozi, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | nav ieteicams (n. e.) |
| 2 vai 3-GE un diabēts cukura diabēts. | ↑↑ | ne |
| Galvenā stumbra stenoze (HSS) * * * (proksimālā vai mediālā) un SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkācija) vai HSS un SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * SYNTAX rezultāts, pamatojoties uz koronāro anatomiju un koronāro bojājumu sarežģītību * * * Skatīt zemāk “Citas piezīmes”.
Perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI)
Šī ir procedūra, lai paplašinātu (paplašinātu) sašaurinātu koronārās artērijas. Katetrs ar balonu tiek ievietots caur augšstilba kaulu vai radiālā artērija uz sirds. Pie koronārā trauka stenozes balons tiek paplašināts tā, ka stenoze tiek pacelta un asinis plūsma atkal ir iespējama. Vairumā gadījumu a stenta (“Asinsvadu stents”), kas paredzēts, lai saglabātu asinis kuģis atvērts. Pēc iejaukšanās parasti nepieciešama antikoagulācija (asins recēšanas kavēšana). Indikācijas
- Mazāk sarežģītām viena vai divu koronāro stenozēm (sašaurināšanās) kuģi.
- Koronārā viena asinsvadu slimība ar proksimālo RIVA stenozi (augstas pakāpes proksimālās stenozes (> 70 procenti) no ramus interventricularis anterior): PCI vai apvedceļa operācija
Papildu piezīmes
- Saskaņā ar randomizēta pētījuma 15 gadu rezultātiem invazīva iejaukšanās sirds kateterizācija nav prognostiska vai simptomātiska ieguvuma starpposma koronāro stenozes gadījumā, kas neizraisa išēmiju.
- COURAGE pētījumā nebija atšķirības starp narkotikām terapija un stentēšana agrīnā PCI pacientiem ar stabilu KSS pēc 12 gadiem.
Sīkāku informāciju par procedūru sk.perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI). ”
Aortokoronāro vēnu apvedceļš (ACVB; koronāro artēriju šuntēšana, CABG)
Apvedceļa laikā tiek veikta trauka transplantācija, lai apietu trauku, kas aterosklerozes dēļ kļuvis stenotisks vai pat aizsprostots (arterioskleroze, artēriju sacietēšana). Abi endogēni trauki - parasti sapeniski vēnas - un var izmantot mākslīgu trauku. Aortocoronary apvedceļā tiek izveidots savienojums starp aortu (galveno artērija) un viens no koronārās artērijas (artērijas, kas ieskauj sirds aplī un apgādājam sirds muskuļus ar asinīm). Indikācijas
- Sarežģītos slimības modeļos (ar daudzkārtēju un sarežģīti sašaurinātu koronāru kuģi/koronārās artērijas); šādai iejaukšanās formai šajos gadījumos ir priekšrocības salīdzinājumā ar PTCA.
- Koronārā viena asinsvadu slimība ar proksimālo RIVA stenozi (augstas pakāpes proksimālā stenoze (> 70 procenti) no ramus interventricularis anterior): PCI vai apvedceļa operācija; attiecībā uz nepieciešamību pēc atkārtotas iejaukšanās šuntēšanas operācija ir pārāka par PCI
- Pacientiem ar proksimālo vai mediālo galvenā stumbra stenozi un SYN-TAX rādītāju ≤ 22 vienādi jāpiedāvā PCI vai apvedceļa operācija.
- Daudzdziedzeru koronāro artēriju slimība cukura diabēta gadījumā Piezīme: koronāro revaskularizācijas stentiem ir lielāks risks nekā apvedceļš
Eiropas Kardioloģijas biedrības (ESC) un Eiropas Kardiotorakālās ķirurģijas asociācijas (EACTS) vadlīnijas par koronāro artēriju slimības šuntēšanas operācijām (skatīt zemāk: 3) koronārās šuntēšanas operācijas atbalsta:
- Trīs trauku slimība, kurā artēriju pārkaļķošanās ir ļoti izteikta
- Galvenā stumbra stenoze (sašaurināšanās kreisā koronāra izcelsmes zonā artērija/sirds artērija).
- Vienlaicīgas slimības
- Cukura diabēts
- Samazināta kreisā kambara funkcija (<35%)
- Kontrindikācijas
- Divkāršs antiagregants terapija (DAPT).
- Atkārtota stenta stenoze
Sīkāku informāciju par procedūru sk.Sirds apvedceļš operācija ”. Papildu piezīmes
- PRECOMBAT pētījumā attiecībā uz stenozēm (vazokonstrikcijām) neaizsargātiem galvenajiem kātiem (galvenā stumbra stenoze) PCI un apvedceļa rezultāti pēc 5 gadiem bija līdzvērtīgi. Pēc piecu gadu novērošanas MACE beigu punkta analīze (galvenie nelabvēlīgie kardiovaskulārie notikumi: nāve, miokarda infarkts (sirds uzbrukums), apopleksija (trieka), atkārtota revaskularizācija) neuzrādīja būtisku atšķirību starp PCI un apvedceļu (17.5 pret 14.4)
- STICH pētījumā apvedceļa operācijas pārākums salīdzinājumā ar medicīnisko terapiju bija acīmredzams 56 mēnešu laikā: tas bija acīmredzams, ņemot vērā visu cēloņu mirstības un hospitalizācijas kopējo beigu punktu (58% pret 68%, HR 0.74, p <0.001) . Pēc 10 gadiem apvedceļa pacientu iznākumam bija statistiska nozīme; tas galvenokārt bija saistīts ar zemāku kardiovaskulāro mirstību; ķirurģiski revaskularizēti pacienti dzīvoja 1.4 gadus ilgāk nekā pacienti MED grupā (pacienti ar optimālu zāļu terapiju).
- Ilgstošā novērošanā (vidēji 5.5 gadi) pacienti ar koronāro artēriju slimība, diabēts mellitus, un aizgāja sirds mazspēja(kreisā kambara mazspēja), kas ārstēta ar aortokoronāro vēnu apvedceļu (ACVB), bija ievērojami mazāka nopietnu nelabvēlīgu sirds un smadzeņu asinsrites traucējumu sastopamība un labāka ilgtermiņa izdzīvošana, salīdzinot ar PCI, bez augstāka apopleksijas riska (trieka).
- Pacienti, kuri ziņo par sāpes krūtīs (sāpes krūtīs) pēc iepriekšējā koronāro artēriju apvedceļa potēšana pēc kohortas pētījuma datiem vajadzētu saņemt atkārtotu koronāro artēriju šuntēšanu, nevis PCI (kas šobrīd tiek uzskatīta par pirmās izvēles terapiju), jo tas nodrošina skaidru kopējo izdzīvošanas ieguvumu: 30 dienu mirstība (mirstības līmenis) tika palielināta apvedceļa grupā, bet ilgtermiņa mirstības risks samazinājās par 28%, salīdzinot ar PCI pacientiem.
- ISCHEMIA pētījums: pēc vidējā novērošanas perioda 3, 3 gadi (vēl) nav pierādīts, ka pacienti ar stabilu stenokardija var pasargāt no sekojošiem sirds notikumiem ar stentēšanu vai apvedceļa operāciju. Galīgais novērtējums joprojām ir gaidāms.
- EXCEL pētījums: 5 gadu dati liecina, ka stentēšana un apvedceļš ir vienlīdz efektīvi pētītajiem pacientiem. Pētījuma primārais beigu punkts bija nāves no jebkura cēloņa, miokarda infarkta (sirdslēkme) un apopleksija (trieka): 5 gadu galarezultāta rezultāts bija 22% pret 19, 2%, lai gan tas nebija statistiski nozīmīgs. Tomēr smagā mērķa mirstība visu iemeslu dēļ (visu iemeslu mirstība) pēc 5 gadiem bija 13.0% (PCI) pret 9.9% (operācija).
- Pacientiem ar kompleksu koronāro artēriju slimība/ koronāro artēriju slimība (RIVA vai galvenā stumbra stenozes vai daudzdzīslu koronāro artēriju slimība bez RIVA iesaistīšanās) un sistoliskā sirds mazspēja, mirstība (mirstības līmenis) pēc tam bija salīdzinoši par 60% augstāka perkutāna koronārā iejaukšanās nekā pēc koronāro artēriju šuntēšanas operācijas pēc apmēram 5 gadu novērošanas perioda.
- Perkutāna koronārā iejaukšanās (PCI) vai apvedceļa operācija kreisā galvenā stumbra stenozes gadījumā: šim nolūkam šādiem trim randomizētiem pētījumiem - SYNTAX, NOBLE un PRECOMBAT - tika veikta jauna statistiskā analīze, tā sauktā Bayes analīze vai Bayes interpretācija:
- Kas attiecas uz EXCEL pētījuma primāro beigu punktu (nāve no jebkura cēloņa, insults un miokarda infarkts): viens pacients ar zemu riska kreisā galvenā stumbra stenozi, kam tiek veikta PCI, nevis apvedceļš: 95% sliktāka iznākuma varbūtība.
- Mirstība (mirstības līmenis) novērtēta atsevišķi: sliktākas veiktspējas varbūtība ar 99%.
- Apvienotie pētījumi, t.sk. EXCEL pētījums: augstākas mirstības varbūtība 85%.
SECINĀJUMS: pamatnostādnēs jāpazemina PCI zemas riska kreisā galvenā stumbra stenozei.
