Pacienti vēža progresējošā stadijā vai ar citām nopietnām slimībām bieži cieš no stiprām sāpēm, pret kurām vienkārši pasākumi, piemēram, aukstuma vai karstuma aplikācijas, vairs nav efektīvi. Pēc tam ir nepieciešams lietot efektīvus pretsāpju līdzekļus (pretsāpju līdzekļus). Pasaules Veselības organizācija (PVO) ir izstrādājusi soli pa solim shēmu šai uz medikamentiem balstītai sāpju terapijai, kuras mērķis ir palīdzēt ārstiem optimāli ārstēt pacientus atbilstoši viņu vajadzībām.
Sāpju terapija: PVO DNS noteikums
PVO eksperti iesaka izmantot tā saukto DNS noteikumu zāļu sāpju terapijai:
- D = Iekšķīgi: kur vien iespējams, priekšroka jādod perorāliem pretsāpju līdzekļiem (piemēram, nevis pretsāpju līdzekļiem, kas jāinjicē). Ja perorāla ievadīšana nav iespējama, jāapsver ievadīšana caur anālo atveri (rektāli), zem ādas (subkutāni) vai infūzijas veidā vēnā (intravenozi).
- N = pēc pulksteņa: pretsāpju līdzekļi jāievada ar noteiktiem intervāliem atkarībā no darbības ilguma – vienmēr, kad beidzas iepriekšējās lietošanas iedarbība.
- A = Pretsāpju režīms: Izrakstot pretsāpju līdzekļus, jāņem vērā tā sauktā PVO pakāpeniskā shēma.
PVO soli pa solim sāpju terapijas shēma
1. līmeņa pretsāpju līdzekļi
Pirmais līmenis paredz vienkāršus pretsāpju līdzekļus – tā sauktos neopioīdus, ti, nemorfīnam līdzīgus pretsāpju līdzekļus. Atšķirībā no PVO 2. un 3. līmeņa opioīdiem, neopioīdu pretsāpju līdzekļiem nav narkotiskas (anestēzijas) iedarbības un tie nepasliktina pacienta uztveres spēju. Tie arī nerada atkarības risku. Tāpēc daži no šiem pretsāpju līdzekļiem ir pieejami arī bez receptes.
Neopioīdu pretsāpju līdzekļu piemēri ir paracetamols, metamizols un tā sauktie NPL (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi), piemēram, acetilsalicilskābe (ASA), diklofenaks un ibuprofēns. Tiem ir dažādas pakāpes pretsāpju (sāpju mazināšanas), pretdrudža (drudzi mazinoša) un pretiekaisuma (pretsāpju) iedarbība.
Tomēr paracetamols un acetilsalicilskābe nav piemēroti lietošanai audzēja sāpju gadījumā saskaņā ar Vācijas Sāpju medicīnas biedrības pašreizējām prakses vadlīnijām.
Dozējot neopioīdu pretsāpju līdzekļus, jāņem vērā tā sauktais griestu efekts: Virs noteiktas devas sāpju mazināšanu vairs nevar palielināt – maksimāli palielinoties devai, blakusparādību risks palielinās.
2. līmeņa pretsāpju līdzekļi
Saskaņā ar PVO datiem otrais sāpju terapijas līmenis ietver vājus līdz vidēji spēcīgus opioīdu pretsāpju līdzekļus, piemēram, tramadolu, tilidīnu un kodeīnu. Opioīdi ir labi pretsāpju līdzekļi, taču tiem ir narkotiska iedarbība, kas nozīmē, ka tie var pasliktināt uztveri un izraisīt atkarību. Citas vāji efektīvu opioīdu blakusparādības ir aizcietējums, slikta dūša, vemšana, reibonis un nogurums.
Saskaņā ar Vācijas Sāpju medicīnas biedrības sniegto informāciju, tramadols un tilidīns ir jāievada tikai īslaicīgi vairākas dienas vai nedēļas pirms pārejas uz III līmeņa preparātu.
Vāju opioīdu kombinācija ar pirmā līmeņa pretsāpju līdzekļiem var būt noderīga, jo tiem ir atšķirīgs darbības veids nekā opioīdiem. Tas var ievērojami uzlabot kopējo sāpju mazināšanas efektu.
Tāpat kā ar pirmā līmeņa pretsāpju līdzekļiem, griestu efekts var rasties arī ar vājiem opioīdiem.
3. līmeņa pretsāpju līdzekļi
Ja nepieciešams, kopā ar pirmā līmeņa pretsāpju līdzekļiem var ievadīt spēcīgus opioīdus. Tomēr tos nedrīkst kombinēt savā starpā (piemēram, morfīnu un fentanilu) vai ar vājiem otrā līmeņa opioīdiem.
Gandrīz visi spēcīgie opioīdi izraisa pastāvīgu aizcietējumu kā blakusparādību. Bieži ir arī slikta dūša un vemšana. Citas blakusparādības ir elpošanas nomākums, sedācija, nieze, svīšana, sausa mute, urīna aizture vai piespiedu muskuļu raustīšanās. Lielākā daļa blakusparādību rodas ārstēšanas sākumā un pēc devas palielināšanas.
Līdzsāpju līdzekļi un palīgvielas
Visos PVO sāpju terapijas posmos papildus pretsāpju līdzekļiem var ievadīt tā sauktos līdzsāpju līdzekļus un/vai adjuvantus.
Līdzsāpju līdzekļi ir aktīvās vielas, kuras galvenokārt netiek uzskatītas par pretsāpju līdzekļiem, taču tām ir laba pretsāpju iedarbība noteiktās sāpju formās. Piemēram, spazmolītisku vai kolikas sāpju gadījumā tiek nozīmēti spazmolītiskie līdzekļi (pretkrampju līdzekļi). Tricikliskie antidepresanti var palīdzēt pret sāpēm, ko izraisa nervu bojājumi (neiropātijas sāpes), ko pavada diskomforts un bieži vien dedzinoša sajūta.
Efektīvi pretsāpju līdzekļi
Opioīdi ir visefektīvākie pretsāpju līdzekļi paliatīvajā aprūpē. Tomēr sāpju terapija ar šīm ļoti spēcīgajām aktīvajām sastāvdaļām rada risku: opioīdi var izraisīt atkarību – ne tik daudz psiholoģiski, cik fiziski (fiziski). Pastāv īpašs atkarības risks no spēcīgiem opioīdiem, ti, PVO 3. līmeņa pretsāpju līdzekļiem, uz kuriem tāpēc attiecas Narkotiku likums (Vācija, Šveice) un Narkotisko vielu likums (Austrija): tāpēc to izrakstīšana un izsniegšana ir ļoti stingri reglamentēta.
Turpretim vāji iedarbīgos PVO 2. līmeņa opioīdus (vismaz līdz noteiktai devai) var izrakstīt uz parastu zāļu receptes, izņemot tilidīnu: tā lielā ļaunprātīgas izmantošanas potenciāla dēļ tilidīnu saturošas zāles, kas ātri izdalās. aktīvā sastāvdaļa (ti, galvenokārt pilieni un šķīdumi) ietilpst Narkotiku likumā vai Narkotisko vielu likumā.
Paliatīvā sedācija
Paliatīvajā medicīnā sedācija ir pacienta apziņas līmeņa pazemināšana ar medikamentiem (ārkārtējos gadījumos pat līdz bezsamaņai). Tā var būt blakusparādība sāpju mazināšanai ar opioīdiem vai to var apzināti izraisīt, lai pēc iespējas pasargātu pacientus no nepanesām sāpēm, nemiera un cita stresa pēdējā dzīves posmā. Otrajā gadījumā ārsti to sauc par "paliatīvo sedāciju". Agrāk tika lietots arī termins “termināla sedācija”, jo bija bažas, ka sedācija saīsinās pacienta dzīvi. Tomēr tas tā nav, kā tagad liecina pētījumi.
Ja iespējams, paliatīvā sedācija jāizmanto tikai ar pacienta piekrišanu un tikai tad, ja simptomus nevar atvieglot citādi.
Sedācijai var izmantot dažādas zāļu grupas: benzodiazepīnus (piemēram, midazolāmu), neiroleptiskos līdzekļus (piemēram, levomepromazīnu) vai narkotiskos līdzekļus (anestēzijas līdzekļus, piemēram, propofolu). Paliatīvā sedācija var būt nepārtraukta vai intermitējoša, ti, ar pārtraukumiem. Pēdējais ir vēlams, jo tā priekšrocība ir tāda, ka pacients piedzīvo nomoda periodus starp tiem, kas padara iespējamu saziņu.
Paliatīvā aprūpe: rūpīgi novērtēta sāpju terapija
Tas jo īpaši attiecas arī uz opioīdu atkarības risku (un citu nopietnu blakusparādību risku). Paliatīvās medicīnas mērķis ir padarīt pēdējo dzīves posmu pēc iespējas ērtāku smagi slimiem cilvēkiem. Sāpju terapija ar opioīdiem dažkārt ir vienīgais veids, kā sasniegt šo mērķi – konsultējoties ar pacientu un viņa tuviniekiem.
