Īss pārskats
- Kas ir optiskais neiromielīts (NMO)? Reta slimība ar galvenokārt epizodisku iekaisumu centrālajā nervu sistēmā, īpaši redzes nervā, muguras smadzenēs un smadzeņu stumbrā. Mūsdienās medicīna runā par neiromielīta optiskā spektra traucējumiem (NMOSD) un tādējādi atsaucas uz cieši saistītiem klīniskiem attēliem.
- Simptomi: redzes nerva iekaisums ar samazinātu redzi un pat aklumu; muguras smadzeņu iekaisums ar jušanas traucējumiem, sāpēm, muskuļu vājumu, paralīzi un pat paraplēģiju; citi iespējamie simptomi ir pastāvīgas žagas, slikta dūša, vemšana utt.
- Diagnoze: slimības vēsture, MRI attēlveidošana, asins un cerebrospinālā šķidruma analīzes, antivielu testi, papildu testi, lai vajadzības gadījumā izslēgtu citas slimības (piemēram, multiplo sklerozi).
- Ārstēšana: recidīva terapija ar kortizonu un/vai “asins mazgāšana”; ilgstoša terapija, lai novērstu turpmākus recidīvus (piemēram, ar mākslīgi ražotām antivielām, piemēram, ekulizumabu un rituksimabu, vai imūnsupresantiem, piemēram, azatioprīnu). Simptomu ārstēšana.
- Prognoze un paredzamais dzīves ilgums: atkārtoti, dažreiz smagi recidīvi, no kuriem pacienti parasti pilnībā neatveseļojas. Tas var ātri izraisīt pastāvīgu invaliditāti. Ja to neārstē, līdz 30 procentiem pacientu mirst pirmajos piecos gados.
Kas ir optiskais neiromielīts (NMO)?
Papildus sen zināmajam NMO ir arī citas formas vai vairākas ļoti līdzīgas slimības. Mūsdienās ārsti tos apkopo ar terminu neiromielīta optiskā spektra traucējumi (NMOSD):
Visos gadījumos tie ir autoimūnu izraisīti iekaisumi centrālajā nervu sistēmā ar pārsvarā recidivējošu gaitu. Īpaši tiek ietekmēts redzes nervs, muguras smadzenes un smadzeņu stumbrs. Tur esošais iekaisums izraisa neiroloģiskus simptomus, kas bieži noved pie smagiem fiziskiem traucējumiem.
Šeit varat uzzināt vairāk par līdzībām un atšķirībām starp NMOSD un MS.
Kas cieš no NMOSD?
Cilvēki ar neiromielīta optiskā spektra traucējumiem bieži cieš arī no citām autoimūnām slimībām. Tie ietver, piemēram, smadzeņu slimību, kas saistīta ar autoimūnu tireoidītu, Šegrena sindromu un myasthenia gravis.
Prognoze un paredzamais dzīves ilgums
Neiromielīta optiskā spektra traucējumi ir hroniskas slimības un vēl nav ārstējamas. Parasti ir svarīgi sākt ārstēšanu pēc iespējas agrāk katrā slimības fāzē. No vienas puses, tas atvieglo bieži smagu recidīvu pārvaldību. No otras puses, var samazināt turpmāku recidīvu risku.
NMOSD var ietekmēt arī paredzamo dzīves ilgumu: ja slimība paliek nediagnosticēta vai neārstēta, līdz 30 procentiem skarto mirst no elpošanas mazspējas (muguras smadzeņu iekaisuma rezultātā) pirmajos piecos gados pēc slimības sākuma.
Optiskais neiromielīts (NMO): simptomi
Optiskā neiromielīta spektra traucējumi (NMOSD) var izraisīt tādus simptomus kā redzes traucējumi, muskuļu vājums, paralīze, jušanas traucējumi ādā, nesaturēšana, žagas vai slikta dūša un vemšana.
Precīzi simptomi ir atkarīgi no tā, kuras centrālās nervu sistēmas vietas ir iekaisušas.
Muguras smadzeņu iekaisums (mielīts): jušanas traucējumi, muskuļu vājums un paralīze līdz paraplēģijai ir muguras smadzeņu NMOSD sekas. Pacientiem bieži ir arī šaušanas sāpes (nervu sāpes), un viņi var nespēt aizturēt urīnu un zarnu kustības.
Area postrema sindroms: dažreiz smadzeņu daļas kļūst arī iekaisušas neiromielīta optiskā spektra slimības gadījumā, piemēram, apvidus postrema smadzeņu stumbra aizmugurē. Tas izpaužas kā neizskaidrojamas žagas vai slikta dūša un vemšana.
Diencefāls sindroms: tas izpaužas ar pēkšņām miega lēkmēm (narkolepsiju), ķermeņa temperatūras regulēšanas traucējumiem un/vai hipofīzes hipofunkciju.
Smadzeņu sindroms: dažiem NMOSD pacientiem smadzeņu pusložu nervu audi kļūst iekaisuši. Tas var izpausties ar nepilnīgu paralīzi (parēzi), runas traucējumiem, galvassāpēm un epilepsijas lēkmēm.
Pārsvarā recidivējoši remitējoša gaita
Iepriekš aprakstītie neiromielīta optiskā spektra traucējumu simptomi var būt vairāk vai mazāk smagi un parasti rodas epizodēs. Otrais recidīvs notiek vidēji astoņus līdz divpadsmit mēnešus pēc pirmā; tomēr laika intervāls var būt arī gadi.
NMOSD recidīvi ir ievērojami agresīvāki nekā multiplās sklerozes recidīvi. Pat pēc pirmajiem recidīviem cietušie var ciest no pastāvīgas smagas invaliditātes (piemēram, aklums, paralīze).
Reti kad NMOSD pacientiem vairs nav recidīvu pēc pirmā. Pēc tam ārsti runā par monofāzisku neiromielīta optiskā spektra slimību.
NMOSD ir izslēgts, ja slimība turpina pasliktināties bez recidīviem. Šādi kursi ir zināmi no multiplās sklerozes, bet labākajā gadījumā tie ir atsevišķi NMOSD gadījumi.
Optiskais neiromielīts: cēloņi
Optica spektra neiromielīta slimību gadījumā tās ir imūnglobulīna G tipa antivielas, kas ir vērstas pret akvaporīnu-4 (AQP-4). Tas ir proteīns, kas kalpo kā ūdens kanāls noteiktu šūnu membrānā – galvenokārt redzes nervā un muguras smadzenēs, bet arī smadzeņu stumbrā un citos reģionos.
Rezultātā iekaisums izplatās ap skartajām šūnām: nervu šķiedru aizsargapvalki (mielīna apvalki) tiek iznīcināti (demielinizācija) un tiek tieši bojāti nervu procesi (aksoni).
Antivielas pret AQP-4 var noteikt vairumam, bet ne visiem pacientiem. Ja ir izpildīti noteikti kritēriji, ārsti joprojām var diagnosticēt NMOSD (skatīt zemāk).
Optiskais neiromielīts: izmeklējumi un diagnostika
Ja Jums ir simptomi, kas liecina par nervu bojājumiem, nervu sistēmas slimību speciālists ir īstā persona, uz kuru vērsties. Viņš vai viņa vispirms jautās par precīziem simptomiem un iepriekšējo slimības vēsturi (anamnēzi).
Imaging
Izmantojot MRI (magnētiskās rezonanses vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu), ārsts uzņem smadzeņu (ieskaitot redzes nervu) un muguras smadzeņu attēlus. Pacientiem parasti tiek ievadīts arī kontrastviela. Tas ļauj ārstam labāk atpazīt patoloģiskas izmaiņas (piemēram, plankumus, kas parādās spilgti kontrastvielas dēļ, kas var liecināt par iekaisumu).
Ar NMOSD saistīta iekaisuma gadījumā skartā muguras smadzeņu zona var izstiepties garenvirzienā pāri trim vai vairākiem mugurkaula ķermeņa segmentiem (mugurkaula ķermeņi/kauli ieskauj muguras smadzenes un tāpēc kalpo kā sava veida lineāls muguras smadzeņu bojājumu gadījumā ). Pēc tam ārsti runā par “garenvirziena plašu transversālo mielītu” (vairāk par to lasiet rakstā Transversālais mielīts).
Asins un cerebrospinālā šķidruma izmeklējumi
Cerebrospinālā šķidruma pārbaude (CSF diagnostika) NMOSD epizodes laikā bieži parāda palielinātu šūnu skaitu. Tomēr šādai pleocitozei var būt arī daudzi citi cēloņi.
NMOSD gadījumā cerebrospinālajā šķidrumā reti vai tikai īslaicīgi var noteikt noteiktus proteīnu modeļus (tā sauktās oligoklonālās joslas), atšķirībā no multiplās sklerozes, piemēram, kad šādi proteīnu modeļi ir gandrīz vienmēr. Oligoklonālās joslas nav nekas neparasts arī citās hroniskās centrālās nervu sistēmas iekaisuma slimībās.
Antivielu pārbaude
Aquaporin-4 antivielas ir atrodamas ļoti daudziem cilvēkiem ar NMOSD (apmēram 80 procenti). Tomēr ir arī cilvēki, kuriem nav AQP-4 antivielu, bet joprojām ir optiskā neiromielīta spektra traucējumi.
Ja sākotnējais AQP-4 antivielu tests ir negatīvs un ārstiem joprojām ir aizdomas par NMOSD, viņi parasti atkārto testu. Pēc tam AQP-4 antivielas tiek meklētas citā laboratorijā un/vai ar citu testa procedūru un/vai citā laikā.
Kā daļu no NMOSD precizēšanas ārstiem vienmēr ir asinīs noteiktas antinukleārās antivielas (ANA). Šīs autoantivielas rodas dažādu autoimūnu slimību, piemēram, saistaudu slimību (kolagenozes) gadījumā. No vienas puses, tie ir iespējama NMOSD alternatīva diagnoze (diferenciāldiagnoze). No otras puses, var būt arī kolagenožu un neiromielīta optiskā spektra traucējumu pārklāšanās ar AQP-4 antivielām – laboratorijas ķīmijas un simptomu ziņā.
Atsevišķos gadījumos var būt nepieciešami papildu izmeklējumi, īpaši, lai izslēgtu diferenciāldiagnozi. Tie var ietvert, piemēram, papildu asins analīzes vai attēlveidošanas procedūras (piemēram, rentgena starus).
NMOSD diagnostikas kritēriji
NMOSD ar AQP-4 antivielām
Ārsti runā par neiromielīta optiskā spektra slimību ar AQP-4 antivielām, ja ir izpildīti visi šie kritēriji:
1. ir vismaz viena no sešām tipiskām slimības izpausmēm (“pamatsimptomi”). Šie ir:
- optiskais neirīts (redzes nerva iekaisums)
- akūts muguras smadzeņu iekaisums (akūts mielīts)
- akūts zonas postrema sindroms (žagas vai slikta dūša un vemšana bez cita izskaidrojuma)
- akūts smadzeņu stumbra sindroms
- simptomātiska narkolepsija vai akūts diencefāls sindroms ar NMOSD tipisku bojājumu diencefalonā, kas nosakāms ar MRI
- simptomātisks cerebrāls sindroms ar NMOSD tipisku smadzeņu bojājumu, kas nosakāms MRI
2. AQP-4 antivielas ir atrodamas asins serumā.
NMOSD bez AQP-4 antivielām vai ar nezināmu antivielu statusu
Ja nav AQP-4 antivielu vai ja antivielu statuss nav zināms, ārsti joprojām var diagnosticēt NMOSD, ja tiek ievēroti šādi kritēriji:
1. Asinīs netiek atrastas AQP-4 antivielas vai antivielu statuss nav zināms.
2. citas slimības nav iespējamais cēlonis (izņemot diferenciāldiagnozes)
3. vismaz divi no sešiem galvenajiem simptomiem rodas viena vai vairāku recidīvu rezultātā, un ir jāievēro visas trīs šādas prasības:
- Vismaz viens no galvenajiem simptomiem ir redzes neirīts vai muguras smadzeņu iekaisums vismaz trīs mugurkaula ķermeņa segmentos (plašs mielīts) vai apvidus postrema sindroms.
- Jāievēro noteikti papildu MRI kritēriji (piemēram, bojājuma pazīmes postrema zonā, ja pacientam ir neizskaidrojamas žagas vai slikta dūša un vemšana).
Optiskais neiromielīts: ārstēšana
Optiskā neiromielīta spektra traucējumu gadījumā ir gan recidīva terapija, gan ilgstoša terapija. Turklāt ārsti pēc vajadzības ārstē NMOSD simptomus, piemēram, sāpes un urīnpūšļa vai zarnu disfunkciju.
Recidīva terapija
NMOSD recidīva terapijas pamatā ir multiplās sklerozes terapija: NMOSD pacienti saņem glikokortikoīdus (“kortizonu”) un/vai aferēzi (asins mazgāšanu), cik drīz vien iespējams pēc slimības recidīva sākuma.
Aferēzes (plazmas atdalīšanas) laikā antivielas tiek izņemtas no pacienta asinīm vairākos ciklos. Šim nolūkam ir pieejamas divas metodes (plazmaferēze un imūnadsorbcija), kuru efektivitāte ir salīdzināma.
Asins mazgāšana NMOSD pacientiem nav atkarīga no tā, vai viņu asinīs ir vai nav autoantivielas. Tas var būt noderīgs kā:
- otrās līnijas terapija pēc kortizona terapijas, ja neiroloģiskie simptomi nav pietiekami uzlabojušies vai pat pasliktinājušies. Dažreiz ārsti sāk aferēzi arī tad, kad kortizona terapija vēl turpinās.
- Pirmās līnijas terapija, ja pacienti ir labi reaģējuši uz aferēzi iepriekšējo recidīvu laikā vai ja NMOSD izpaužas kā muguras smadzeņu iekaisums (mielīts).
Ilgtermiņa terapija
Precīza imūnterapija ir atkarīga no konkrētā pacienta. Dažreiz izšķirošais faktors ir tas, vai pacienta asinīs tiek konstatētas AQP4 antivielas. Ārsti ņem vērā arī citus faktorus, piemēram, slimības aktivitāti un pacienta vecumu.
Principā ilgstošai NMOSD ārstēšanai var izmantot šādas aktīvās vielas:
Ekulizumabs: tā ir mākslīgi ražota antiviela, kas inhibē komplementa sistēmu - aizsardzības mehānismu, kas galu galā bojā nervu sistēmu NMOSD. Ekulizumabu ievada infūzijas veidā. Blakusparādības bieži ir galvassāpes un augšējo elpceļu infekcijas. Vissvarīgākais risks ir smagu infekciju rašanās.
Tocilizumabs: mākslīgi ražota antiviela, kas bloķē kurjervielas interleikīna-6 savienošanas vietas. Tas mediē iekaisuma reakcijas NMOSD un nodrošina, ka B limfocīti nobriest plazmas šūnās, kas pēc tam atbrīvo (auto) antivielas. Aktīvā viela parasti tiek ievadīta infūzijas veidā, dažreiz arī zemādas injekcijas veidā. Iespējamās blakusparādības ir paaugstināts infekciju skaits un paaugstināts lipīdu līmenis asinīs.
Inebilizumabs: vēl viena mākslīgi ražota antiviela. Tāpat kā rituksimabs, tas saistās ar B limfocītiem, bet ar citu virsmas proteīnu (CD19). Ietekme paliek nemainīga: citas imūnās šūnas iznīcina attiecīgo B šūnu. Ārsti ievada inebilizumabu infūzijas veidā. Visbiežāk sastopamās blakusparādības ir infekcijas (piemēram, urīnceļu infekcijas), locītavu un muguras sāpes un ar infūziju saistītas reakcijas (galvassāpes, slikta dūša, miegainība, elpas trūkums, drudzis, izsitumi utt.).
Azatioprīns: šī aktīvā viela ir imūnsupresants, ti, tā var nomākt imūnās reakcijas. Šeit varat lasīt vairāk par tā darbības veidu, lietošanu un iespējamām blakusparādībām.
No minētajām aktīvajām vielām Eiropas Savienībā līdz šim NMOSD ārstēšanai apstiprināts tikai ekulizumabs, satralizumabs un inebilizumabs, bet Šveicē – ekulizumabs un satralizumabs. Ārsti NMOSD pacientiem lieto neapstiprinātās aktīvās vielas “off-label”.
Var paiet vairāki mēneši, līdz imūnterapija izrādīs pilnu efektu (atkarībā no izmantotajām aktīvajām sastāvdaļām). Šī iemesla dēļ pacientiem sākotnējā fāzē tiek ievadītas arī kortizona tabletes, lai novērstu uzliesmojumus. Viņi lieto tabletes trīs līdz sešus mēnešus, samazinot devu.
Vēl viena ārstēšanas iespēja, īpaši noteiktos gadījumos, ir infūzijas ar lielām antivielu devām, kas pazīstamas kā intravenozi imūnglobulīni (IVIG). Ārsti tos ievada, ja, piemēram, smaga infekcija ir šķērslis imūnsupresīvai ārstēšanai. Skartie, tostarp bērni, parasti saņem IVIG reizi mēnesī. Pēc tam imūnglobulīni ir paredzēti, lai pozitīvi ietekmētu imūnās reakcijas.