Īss pārskats
- Apraksts: Hemofilija ir iedzimts asinsreces traucējums. Ir divas galvenās formas: hemofilija A un B.
- Progresēšana un prognoze: hemofiliju nevar izārstēt. Tomēr ar pareizu ārstēšanu var novērst asiņošanu un komplikācijas.
- Simptomi: palielināta tendence asiņot, kā rezultātā viegla asiņošana un zilumi.
- Ārstēšana: galvenokārt trūkstošā koagulācijas faktora aizstāšana; noteiktos gadījumos antivielu terapija vai gēnu terapija; vieglos gadījumos, ja nepieciešams, desmopresīnu.
- Cēlonis un riska faktori: ģenētisks deficīts vai defekts dažās olbaltumvielās, kas nepieciešamas asins recēšanai (reces faktori).
- Diagnoze: Anamnēze, dažādu asins parametru mērīšana (aPTT, Quick value, plazmas trombīna laiks, asiņošanas laiks, trombocītu skaits), attiecīgo koagulācijas faktoru aktivitātes noteikšana.
- Profilakse: nav iespējama ģenētiska iemesla dēļ; tomēr pareiza ārstēšana novērš pārmērīgu un potenciāli dzīvībai bīstamu asiņošanu.
Kas ir hemofilija?
Ja šie asinsreces faktori netiek ražoti pietiekamā daudzumā vai pietiekami kvalitatīvi, tiek traucēta asins recēšana. Šī iemesla dēļ hemofilijas pacientiem ir tendence pārmērīgi ilgi vai stipri asiņot.
Starp citu, hemofilija nav ļaundabīga asins slimība (piemēram, asins vēzis = leikēmija)!
Medicīniskais termins asinsreces traucējumiem ar pastiprinātu asiņošanu ir “hemorāģiskā diatēze”. Vispārējais koagulācijas traucējumu termins ir “koagulopātija”.
Hemofilija: formas
Ir dažādi koagulācijas faktori. Atkarībā no tā, kurš koagulācijas faktors tiek ietekmēts hemofilijā, ārsti izšķir dažādas slimības formas. Vissvarīgākās ir hemofilija A un hemofilija B:
- Hemofilija A: tas ietver VIII koagulācijas faktoru (antihemofīlo globulīnu A). Vai nu ķermenis to neražo pietiekamā daudzumā, vai arī tas ir bojāts. Apmēram 85 procenti no visiem hemofilijas slimniekiem cieš no hemofilijas A. Gandrīz visi no viņiem ir vīrieši.
- Hemofilija B: skartajiem trūkst IX koagulācijas faktora (antihemofīlā globulīna B vai Ziemassvētku faktora). Arī šeit tie galvenokārt ir vīrieši.
Vēl viens asiņošanas traucējums, kas parasti ir iedzimts, ir fon Vilebranda-Jürgens sindroms, kas pazīstams arī kā von Willebrand sindroms (vWS). Šeit VIII koagulācijas faktora transportproteīns – fon Vilebranda faktors – atrodas nepietiekamā daudzumā vai ir bojāts. Tāpat kā A un B hemofilijas gadījumā, tas izraisa pastiprinātu asiņošanas tendenci. Vairāk par to varat lasīt rakstā “Fon Vilebranda sindroms”.
Kā attīstās A un B hemofilija?
Lielāko daļu cilvēku ar hemofiliju skar hemofilija A. Šī slimība ir no dzimšanas un ir hroniska.
Hemofilija A – tāpat kā citas formas – vēl nav ārstējama. Tomēr ir terapijas, kas kompensē hemofilijas sekas vai asinsreces faktoru trūkumu. Tā rezultātā cilvēkiem ar hemofiliju tagad parasti ir tāds pats paredzamais dzīves ilgums kā veseliem cilvēkiem.
Bez ārstēšanas “hemofīlijas slimnieki” var asiņot uzkrītoši stipri vai ilgstoši, pat ar nelielām traumām. Ļoti reti cilvēki ar hemofiliju traumas rezultātā noasiņo līdz nāvei. Bet pārmērīga asiņošana ilgtermiņā bojā dažādus orgānus.
Hemofilijas progresēšana atsevišķos gadījumos ir atkarīga ne tikai no terapijas, bet arī no tā, cik smaga slimība ir skartajam cilvēkam.
Kādi ir simptomi?
Hemofilijas A (VIII faktora deficīts) un hemofilijas B (IX faktora deficīta) simptomi ir vienādi, lai gan katrā gadījumā tiek ietekmēts cits koagulācijas faktors.
Lielākajai daļai skarto bieži rodas “sasitumi” (hematomas) jau bērnībā. Turklāt hemofilijas gadījumā ir iespējama iekšēja asiņošana jebkurā orgāna zonā.
Raksturīga ir asiņošana locītavās. Tās bieži rodas spontāni (ti, bez iepriekšējas traumas, piemēram, kritiena traumas), īpaši smagas hemofilijas gadījumā. Asiņošana izraisa "sinoviālā šķidruma" (locītavu šķidruma, sinovijas) iekaisumu. Pēc tam ārsti runā par akūtu sinovītu. Tas izpaužas kā pietūkusi, pārkarsusi locītava. Āda virs tā ir sarkanīgi nokrāsota. Locītava ir jutīga pret pieskārienu, un tās kustīgums ir sāpīgi ierobežots. Šī iemesla dēļ cietušie bieži ieņem atvieglojošu stāju.
Hronisks sinovīts hemofilijas gadījumā var izraisīt pastāvīgas locītavu izmaiņas. Ārsti to sauc par hemofilu artropātiju.
Principā sinovīts hemofilijas gadījumā var rasties visās locītavās. Tomēr visbiežāk tiek skartas ceļu, elkoņu un potīšu locītavas.
Citi iespējamie hemofilijas simptomi var rasties no asiņošanas muskuļos: asiņošana bojā muskuļu audus un smagos gadījumos izraisa muskuļu vājumu.
Smaga asiņošana mutē un rīklē ietekmē elpceļus. Asiņošana smadzenēs ir reta, bet arī bīstama: tā, piemēram, pasliktina domāšanu un koncentrēšanos. Smaga asiņošana smadzenēs var būt pat letāla!
Ārkārtējos gadījumos asiņošana vēderā var būt arī dzīvībai bīstama.
Hemofilija: smaguma pakāpes
Asiņošanas traucējumu smagums nosaka, cik skaidri simptomi izpaužas. Parasti, jo mazāk funkcionālo recēšanas faktoru ir, jo izteiktāka ir klīniskā aina.
A un B hemofilijas klasifikācija trīs smaguma pakāpēs ir balstīta uz to, cik daudz asinsreces faktoru aktivitāte ir samazināta salīdzinājumā ar to funkciju veseliem cilvēkiem:
Viegla hemofilija
Vidēji smaga hemofilija
Koagulācijas faktoru aktivitāte (faktora aktivitāte) ir viens līdz pieci procenti no normālās aktivitātes. Simptomi parasti izpaužas pirmajos dzīves gados ar neparasti ilgstošu asiņošanu un biežiem zilumiem. Tāpat kā vieglas hemofilijas gadījumā, asiņošana parasti ir traumu vai operāciju rezultāts. Spontāna asiņošana ir reti sastopama.
Smaga hemofilija
Faktoru aktivitāte ir mazāka par vienu procentu no parastās aktivitātes. Mazākie ievainojumi vai izciļņi skartajiem izraisa smagu zemādas asiņošanu (zilumu). Biežāk notiek arī iekšēja asiņošana, piemēram, sāpīga asiņošana lielajās locītavās, piemēram, ceļgala vai elkoņa locītavā. Parasti daudzām asiņošanām nav atpazīstamu iemeslu. Pēc tam ārsti runā par spontānu asiņošanu.
Kā hemofiliju ārstē?
Hemofilijas terapija ir atkarīga no hemofilijas veida un smaguma pakāpes. Ārstējošais ārsts katram pacientam sastāda piemērotu ārstēšanas plānu.
Faktoru koncentrāti
Faktoru koncentrāti jāinjicē vēnā. Daudzi pacienti iemācās tos injicēt paši. Tas dod viņiem lielu neatkarību, neskatoties uz slimību.
Vieglas hemofilijas gadījumā faktoru koncentrāta ievadīšana ir nepieciešama tikai nepieciešamības gadījumā (ārstēšana pēc pieprasījuma): Antikoagulantu ievada, piemēram, smagas asiņošanas gadījumā vai pirms plānotās operācijas. Savukārt nelieliem ievainojumiem, piemēram, nobrāzumiem, nav nepieciešama ārstēšana ar faktoru koncentrātu. Asiņošanu parasti var apturēt, viegli nospiežot asiņošanas vietu.
Savukārt cilvēkiem ar vidēji smagu vai smagu hemofiliju regulāri jāinjicē trūkstošos asinsreces faktoru saturošus preparātus (ilgstoša ārstēšana). Cik bieži tas ir nepieciešams, cita starpā ir atkarīgs no konkrētā preparāta, pacienta aktivitātes un individuālās asiņošanas tendences.
Iespējamā komplikācija ārstēšanā ar faktoru koncentrātiem ir tā sauktā inhibitoru hemofilija: daži cilvēki veido antivielas (inhibitorus) pret faktora koncentrātā esošajiem koagulācijas faktoriem. Tie deaktivizē pievienoto koagulācijas faktoru. Terapija tad nav tik efektīva, kā vēlams. Šī komplikācija cilvēkiem ar hemofiliju A rodas ievērojami biežāk nekā cilvēkiem ar hemofiliju B.
desmopresīnu
Vieglos A hemofilijas gadījumos bieži vien pietiek ar desmopresīna (DDAVP) ievadīšanu pēc nepieciešamības (piemēram, nelielas asiņošanas gadījumā), piemēram, infūzijas veidā. Tas ir mākslīgi ražots proteīns, kas iegūts no paša organisma hormona vazopresīna (adiuretīna, ADH).
Desmopresīns izraisa asinsvadu iekšējās sienas (endotēlija) atbrīvošanos uzkrātos asins recēšanas faktorus: VIII koagulācijas faktoru un tā nesējproteīnu, fon Vilebranda faktoru (vWF). Tomēr, tā kā šie uzglabāšanas daudzumi endotēlijā ir ierobežoti, aktīvo vielu var ievadīt tikai dažas dienas.
Desmopresīns aiztur ūdeni organismā, tādējādi samazinot urīna daudzumu. Tāpēc DDAVP terapijas blakusparādība var būt ūdens intoksikācija, kas izsit no līdzsvara asins sāļus (elektrolītus). Tas var izraisīt, piemēram, krampjus.
Antivielu terapija
Ir vēl viena A hemofilijas ārstēšanas iespēja: regulāra mākslīgi ražotu antivielu (emicizumaba) ievadīšana. Tas vienlaikus saistās ar koagulācijas faktoriem IXa un X, kā to parasti dara VIII koagulācijas faktors. Tāpēc emicizumabs pārņem A hemofilijas gadījumā trūkstošā faktora lomu koagulācijas kaskādē. Tas palīdz novērst asiņošanu.
Gēnu terapija
Kopš 2022. gada Eiropas Savienībā ir apstiprināta pirmā gēnu terapija pieaugušajiem ar smagu hemofiliju A (Valoctocogene Roxaparvovec), kas var novērst vai samazināt asiņošanu. Gēnu terapija darbojas šādi:
Trūkstošā koagulācijas faktora (VIII) ģenētiskais projekts tiek ievadīts skartās personas ķermenī ar infūzijas palīdzību. Modificēts vīruss (adeno-associated virus, AAV), kas nevar vairoties cilvēka organismā, darbojas kā transporta līdzeklis. Tas transportē VIII faktora gēnu dažās aknu šūnās, kur to var nolasīt.
Kas izraisa hemofiliju?
Hemofilija ir iedzimta ģenētiska slimība, kas parasti ir iedzimta. Retāk tas notiek spontānas ģenētiskas mutācijas (spontānas mutācijas) rezultātā.
Hemofīlijas slimniekiem funkcionālā koagulācijas faktora veidošanās ģenētiskā informācija ir nepilnīga. Nepareizs projekts nozīmē, ka attiecīgais asinsreces faktors – VIII faktors hemofilijā A un faktors IX hemofilijā B – netiek ražots pietiekami funkcionālā formā. Tas traucē asins recēšanu: brūces neaizveras tik ātri, kas nozīmē, ka asiņošana ilgst neparasti ilgu laiku. Smagos gadījumos iespējama arī spontāna asiņošana.
A un B hemofilija: iedzimtība
Koagulācijas faktoru gēni atrodas X hromosomā. Ja vienā no divām X hromosomām sievietēm ir bojāts koagulācijas faktora plāns, otra X hromosoma parasti to var kompensēt. Tāpēc sievietes visu mūžu ir asimptomātiskas. Tomēr viņi var darboties kā ģenētiskā defekta pārnēsātāji (vadītāji): ja viņi rada bērnus ar vīrieti, kuram ir veselīgs asins recekļu veidošanās, viņiem ir 50% varbūtība, ka ģenētiskais defekts tiks nodots viņiem:
- Meitas, kuras no mātes ir saņēmušas bojāto X hromosomu, tad arī ir potenciālās hemofilijas izraisītājas.
- Dēli, kuri ir mantojuši bojāto X hromosomu no savas mātes, nevar to kompensēt, jo viņiem nav otrās X hromosomas. Tāpēc viņi piedzimst kā hemofīlijas slimnieki.
Ja vīriešiem ar hemofiliju ir bērni ar veselu sievieti (nevis konduktora),
- tad visas meitas ir diriģentes,
- un visi dēli piedzimst bez ģenētiska defekta.
Ja diriģentei ir bērni ar vīriešu hemofiliju, abu dzimumu iespējamība saslimt ir 50 procenti. Izšķirošais faktors ir tas, kuru no savām X hromosomām māte nodod bērnam:
- Ja māte nodod savu bojāto X hromosomu, tas nozīmē, ka gan meitas, gan dēli piedzims ar hemofiliju.
Eksperti hemofilijas pārmantošanu raksturo kā autosomāli recesīvu (ar dzimumu saistītu recesīvu).
Kā tiek diagnosticēta hemofilija?
Ja kāds bieži spontāni asiņo vai ļoti viegli rodas zilumi, tā ir iespējama hemofilijas pazīme. Šādas aizdomas ir īpaši iespējamas, ja ciltskokā ir zināmi hemofilijas gadījumi. Lai noskaidrotu aizdomas par hemofiliju, ģimenes ārsts ir pirmais kontaktpunkts. Pēc tam viņi var nosūtīt cietušos pie speciālista hematoloģijā vai specializētā medicīnas centrā (hemofilijas centrā).
Vispirms ārsts apkopos pacienta slimības vēsturi (anamnēzi): viņš lūgs pacientam detalizēti aprakstīt simptomus, jautās par jebkādām pamatslimībām un to, vai ģimenē ir zināmi hemofilijas gadījumi.
Laboratorijas testi ir īpaši svarīgi, lai noskaidrotu iespējamo hemofiliju. Ārsts no pacienta ņem asins paraugu, lai laboratoriski pārbaudītu dažādus parametrus:
- Hemofilijas gadījumā tā sauktais aPTT ir pagarināts, salīdzinot ar veseliem cilvēkiem. Tas ir “aktivizētais daļējais tromboplastīna laiks” (vairāk par to varat lasīt rakstā PTT).
- Tajā pašā laikā tā sauktā ātrā vērtība (skatīt INR vērtību) un plazmas trombīna laiks (PTZ) parasti nav ievērojamas; tie ilgst tikai smagas hemofilijas gadījumā.
Lai noteiktu, vai kādam ir hemofilija A vai hemofilija B, jāanalizē attiecīgo koagulācijas faktoru (VIII, IX) aktivitāte.
Atkarībā no prasībām var būt nepieciešami papildu izmeklējumi, piemēram, ultraskaņas izmeklējumi, ja ir aizdomas par hemofilijas izraisītu asiņošanu locītavās.
Hemofilija: tests jaundzimušajiem un nedzimušajiem bērniem
Ja hemofilija jau ir bijusi ģimenē, vīriešu dzimuma jaundzimušo koagulāciju parasti pārbauda uzreiz pēc piedzimšanas. Tas ļauj noteikt hemofiliju agrīnā stadijā. Testu var veikt arī grūtniecības laikā, lai noteiktu, vai nedzimušajam bērnam ir hemofilija.
Ja sievietei ir aizdomas, ka viņai ir ģenētiska nosliece uz hemofiliju un tāpēc viņa ir potenciāla nesēja (diriģente), skaidrību sniegs ģenētiskais tests.
Kā var novērst hemofiliju?
Lielākajā daļā gadījumu hemofilija ir ģenētiska. Tāpēc nav iespējams to novērst. Faktoru preparāti un antivielu terapija kontrolē pārmērīgu asiņošanu. Daudzos gadījumos tas palīdz novērst asiņošanas sekas, piemēram, locītavu bojājumus. Ārsti arī iesaka cilvēkiem ar hemofiliju pēc iespējas izvairīties no aktivitātēm vai sporta ar paaugstinātu traumu risku.
