Kas ir šķirošana?
Termins šķirošana nāk no franču valodas un nozīmē "sijāšana" vai "šķirošana". Tas ir tieši tas, kas medicīnā ir šķirošana: profesionāļi (piem., feldšeri, ārsti) “šķiro” ievainotos vai slimos cilvēkus un pārbauda, kam nepieciešama tūlītēja palīdzība un kam nē.
Viņi arī novērtē, kurš, visticamāk, gūs labumu no ārstēšanas un kurš, visticamāk, izdzīvos. Šķirošana ir īpaši svarīga un nepieciešama, ja medicīniskās aprūpes iespējas ir ierobežotas. Mērķis ir izglābt pēc iespējas vairāk dzīvību, neskatoties uz resursu nepietiekamību.
Triāžas principu 18. gadsimta kaujas laukos ieviesa armijas ķirurgs Dominiks Žans Lerijs. Mūsdienās ārsti un sanitāri to izmanto galvenokārt neatliekamās medicīniskās palīdzības un katastrofu gadījumos. Tomēr, ņemot vērā iespējamo intensīvās terapijas sabrukumu koronavīrusa pandēmijas gadījumā, šķirošanas princips varētu kļūt nepieciešams arī slimnīcās.
Šķirošana korona pandēmijas gadījumā
Pieaugot infekciju skaitam, pieaug arī saslimstība ar smagu Covid-19. Tā rezultātā dažkārt kļūst maz intensīvās terapijas gultu. Ja pēc tam šādas gultas būtu vajadzīgas vairāk pacientu, nekā bija pieejams, ārstiem būtu jāveic “šķirošana” – t.i., jāizvēlas, ko viņi drīkst un ko nevar ārstēt intensīvajā terapijā.
Ārsti piemēro šķirošanu tikai tad, kad visas iespējas ir izsmeltas. Šajā nolūkā Vācijas Intensīvās terapijas un neatliekamās medicīniskās palīdzības starpdisciplinārā asociācija (DIVI) ir izstrādājusi ieteikumu tieši Covid-19 pandēmijai. Mērķis ir novērst nāves gadījumus līdzekļu trūkuma dēļ.
Kā šķirošana notiek slimnīcās?
Klīniskā šķirošana galvenokārt attiecas uz vienu lietu: smagi slimu pacientu atveseļošanās iespējas. Ideālā gadījumā ir pieejama visaptveroša informācija par atsevišķiem pacientiem, lai veiktu vislabāko iespējamo novērtējumu. Tas iekļauj
- Vispārējs stāvoklis, vājums (piemēram, izmantojot klīniskā vājuma skalu)
- citas esošās slimības (blakusslimības), kas ierobežo panākumu izredzes
- Pašreizējās laboratorijas vērtības
- Orgānu funkciju stāvoklis (piemēram, elpošanas aktivitāte, aknu un nieru darbība, sirds un asinsvadu darbība, centrālās nervu sistēmas darbība)
- Iepriekšējā slimības gaita
- Reakcija uz iepriekšējo terapiju
Novērtējumā tiek iekļauta arī pašreizējā pieredze un atziņas, piemēram, par slimības gaitu noteiktās situācijās. Tas nozīmē arī to, ka atbildīgie speciālisti nemitīgi pieņem jaunus šķirošanas lēmumus. Viņi vajadzības gadījumā koriģē jau pieņemtos lēmumus, piemēram, ja rodas jaunas ārstēšanas iespējas.
Vienlīdzīgas attieksmes princips šķirošanā
Arī pašvainojamībai vai vakcinācijas statusam nevajadzētu būt nozīmei. Pašreizējā situācijā tas nozīmē, ka vakcinētajiem pacientiem netiek dota priekšroka pār nevakcinētiem pacientiem. Turklāt ārstniecības komanda vienmēr novērtē visus smagi slimos pacientus. Tāpēc koronavīrusa pandēmijas laikā šķirošana notiek ne tikai Covid-19 pacientiem.
Ko saka Federālā konstitucionālā tiesa?
28. gada 2021. decembrī Federālā Konstitucionālā tiesa nolēma, ka likumdevējam ir jāveic konkrēti piesardzības pasākumi, lai aizsargātu cilvēkus ar invaliditāti ar pandēmiju saistītas šķirošanas gadījumā. Vairāki cilvēki ar invaliditāti un jau esošiem veselības traucējumiem bija iesnieguši prasību tiesā.
Viņu bažas bija par to, ka ārsti varētu priekšlaicīgi izslēgt cilvēkus ar invaliditāti un pamatslimībām no intensīvas ārstēšanas, jo viņi stereotipiski varētu pieņemt, ka viņu atveseļošanās ir mazāka. Pēc tiesas domām, pašreizējie DIVI ieteikumi šādu risku nenovērstu. Turklāt tie nav juridiski saistoši.
Nepieciešamais tiesiskais regulējums paredzēts, lai nodrošinātu, ka ārsti pieņem lēmumus, pamatojoties tikai uz pašreizējo un īstermiņa izdzīvošanas varbūtību – neatkarīgi no paredzamā ilgtermiņa dzīves ilguma. Invalīdu biedrības, ārsti un politiķi atzinīgi novērtēja lēmumu. DIVI paziņoja, ka precizēs pašreizējos ieteikumus.
Arī pacienta vēlmēm ir nozīme šķirošanā. Ja pacients nevēlas intensīvu ārstēšanu, viņš nesaņems intensīvu medicīnisko aprūpi. Tas attiecas arī uz gadījumiem, kad pacientam būtu lielākas izredzes izdzīvot nekā citiem.
Ja pacients šajā sakarā vairs nevar izteikt savas vēlmes, ārsti atkāpjas uz dzīvām gribām vai tuvinieku izteikumiem.
Intensīvās terapijas pārtraukšana
Šķirošana notiek ne tikai starp pacientiem, kuri akūti nonāk slimnīcā. Tas ietver arī tos, kuri jau saņem intensīvās terapijas ārstēšanu. Pēc tam ārsti var izlemt pārtraukt intensīvās terapijas ārstēšanu (piemēram, ventilāciju) personai.
Šāds lēmums ir īpaši grūts no ētiskā viedokļa; šobrīd nav juridisku prasību. Lēmumu pieņem ārstējošie ārsti. Jo īpaši viņi ņem vērā pacienta iepriekšējo kursu un pašreizējo stāvokli.
Viņi risina tādus jautājumus kā: vai aknas un nieres joprojām darbojas adekvāti vai arī to funkcijas nedarbojas? Cik stabila ir elpošana un cirkulācija? Cik liela ir iespēja, ka pašreizējā terapija joprojām būs veiksmīga?
Kurš pieņem lēmumu par šķirošanu slimnīcā?
Šķirošana vienmēr balstās uz vairāku acu principu. Saskaņā ar DIVI ieteikumiem tiek piesaistīti dažādu disciplīnu eksperti:
- Ja iespējams, pieredzējis māsu personāla pārstāvis
- Citi speciālisti pārstāvji (piemēram, klīniskie ētikas speciālisti)
Tāpēc šajā procedūrā tiek ņemti vērā vairāki aspekti. Tam būtu jānodrošina, ka lēmums ir taisnīgs un pamatots. Tas arī mazina spiedienu uz individuālo lēmumu pieņēmēju, kuram šis process ir milzīgs emocionāls un morāls izaicinājums.
Pasākumi, lai izvairītos no šķirošanas slimnīcās
Slimnīcas jau iepriekš veic dažādus pasākumus, lai mazinātu spiedienu uz intensīvās terapijas nodaļām un tādējādi izvairītos no šķirošanas situācijām.
Nesteidzamas ārstēšanas atlikšana šķirošanas režīmā
Slimnīcas atliek ārstēšanu, kas nav absolūti nepieciešama. Tas ir arī šķirošanas veids. Priekšnoteikums ir, lai kavēšanās nepasliktinātu prognozi, neradītu neatgriezeniskus veselības bojājumus un neveicinātu priekšlaicīgu nāvi.
Taču traģiskos gadījumos kavēšanās var radīt nopietnas sekas. Piemēram, vēža šūnas tikmēr var metastēties, ja vēža operācija tiek aizkavēta vai izspiedies trauks (aneirisma) var negaidīti pārsprāgt.
Pacientu pārvietošana nenovēršamas šķirošanas dēļ
Šādas pārsūtīšanas skar ne tikai Covid-19 pacientus, bet arī visus pārējos intensīvās terapijas pacientus.
Atbildīgais medicīnas personāls vienmēr cenšas pēc iespējas labāk pārvarēt sarežģītas situācijas. Ja nepieciešams, ārsti un medmāsas pēc iespējas un ilgi aprūpē smagi slimus pacientus arī ārpus intensīvās terapijas nodaļām.
Sākotnējais novērtējums: ko nozīmē šķirošana neatliekamās palīdzības nodaļā?
Slimnīcu neatliekamās palīdzības nodaļās noteikta “šķirošana” ir norma. Parasti šeit ir daudz darāmā, tāpēc situācija ātri var kļūt mulsinoša. Pēc tam ir svarīgi ātri un droši klasificēt palīdzības meklētājus un viņu veselības problēmas. Šo sākotnējo novērtējumu parasti veic pieredzējis medicīnas personāls.
Atšķirībā no ģimenes ārsta neatliekamās palīdzības poliklīnika neievēro ierašanās kārtību. Tā vietā speciālisti tur izlemj, kam jāārstē nekavējoties un kurš var gaidīt. Nopietnas ārkārtas situācijas gadījumā attiecīgais vadības centrs informē neatliekamās palīdzības nodaļu pirms pacienta ierašanās.
Svarīgi: šķirošana neatliekamās palīdzības nodaļā galvenokārt nav saistīta ar ierobežotiem resursiem. Tie parasti ir pietiekami pieejami. Drīzāk runa ir par to, kurš pirmais saņem šos resursus.
- Sarkanā kategorija: tūlītēja ārstēšana! Visas notiekošās pakārtotās darbības tiek pārtrauktas. Piemēri: dzīvībai bīstams asins zudums, elpošanas apstāšanās
- Kategorija Apelsīns: ļoti steidzama ārstēšana! Tam vajadzētu sākt 10 minūšu laikā.
- Dzeltenā kategorija: steidzama ārstēšana – 30 minūšu laikā pēc pacienta ierašanās.
- Zaļā kategorija: Normāls. Ideālā gadījumā ārstēšanas laiks ir mazāks par 90 minūtēm.
- Zilā kategorija: nav steidzami. Šajā gadījumā ārstēšanu var viegli veikt citur, piem. pie ģimenes ārsta.
Papildus MTS ir arī citas šķirošanas procedūras, piemēram, avārijas smaguma indekss.
Šķirošana katastrofas gadījumā
Šķirošana tiek izmantota arī katastrofu un lielu negadījumu gadījumā, piemēram, pēc dzelzceļa avārijas ar daudziem upuriem. Šeit neatliekamās palīdzības un glābšanas darbinieki klasificē upurus pēc tā, cik smagi viņi ir ievainoti. Viņi pārbauda ievainotā dzīvībai svarīgās pazīmes, piemēram, apziņu, elpošanu un pulsu.
Pieredzējušākais glābējs uz vietas, parasti īpaši apmācīts neatliekamās palīdzības ārsts, ātri sadala cietušos četrās vizuālajās kategorijās (SC). Viņš atzīmē attiecīgo kategoriju katram pacientam ar krāsu kodētām etiķetēm:
- SK1 – dzīvībai bīstama trauma – sarkana
- SK2 – smagi ievainots – dzeltens
- SC3 – viegli traumēts – zaļš
- SC4 – nav izdzīvošanas iespēju – zils (izmanto, ja resursi ir ļoti ierobežoti, pretējā gadījumā SC1)
Prioritāte vienmēr ir dzīvībai bīstamiem ievainojumiem, kuriem ir iespēja izdzīvot. Glābēji viņus vispirms nogādā turpmākai ārstēšanai. Viņiem seko smagi ievainotie un tad viegli ievainotie.
Arī operatīvajiem dienestiem lēmumi jāpieņem atkarībā no situācijas. Piemēram, viņi biežāk ārstē cilvēkus ar smagām sāpēm un mazām izdzīvošanas iespējām nekā tos, kuriem ir nelielas traumas.
Kas notiek ar pacientiem, kuri nesaņem ārstēšanu?
Šķirošana nozīmē arī to, ka neatliekamās palīdzības dienesti, ārsti un medmāsas ne vienmēr spēj pilnībā ārstēt visus pacientus. Tomēr viņi dara visu iespējamo, lai turpinātu rūpēties par attiecīgo personu pēc iespējas labāk.
Aprūpes mērķis ir pēc iespējas labāk atvieglot simptomus un profesionāli pavadīt iespējamo mirstības procesu.
Šim nolūkam ir pieejami dažādi pasākumi:
- Skābekļa ievadīšana un neinvazīvā ventilācija mazina elpošanas traucējumus
- Medikamenti: opioīdi mazina elpošanas traucējumus, benzodiazepīni palīdz pret trauksmi un paniku, antiholīnerģiskie līdzekļi ir efektīvi pret grabošu elpošanu, antipsihotiskos līdzekļus lieto delīrija (maldu) gadījumā.
- Pastorālais atbalsts
