Vēl viens piemērs no ikdienas slimnīcas dzīves: atkal un atkal, ventilācija bērnu slimnīcā no intubētiem zīdaiņiem izslīdēja caurules. Pēc tam, kad ziņojumi par šiem incidentiem bija pieauguši, ārsts veica dažus pētījumus un atklāja, ka iegādāts jauns, lētāks plāksteris. Diemžēl tas bija slikti pielipis, it īpaši intubētiem zīdaiņiem. Pateicoties ziņošanas sistēmai, šī drošības plaisa tika ātri novērsta.
Šī kritisko incidentu ziņošanas sistēma (CIRS) ir ziņošanas sistēma, lai ziņotu par kritiskiem notikumiem (“kritiskiem incidentiem”) veselības aprūpes iestādēs. Pacientu drošības rīcības alianse 2007. gadā nāca klajā ar ieteikumiem vispārējai CIRS ieviešanai. Sistēmas sākotnēji tika izstrādātas inženierzinātnēs, piemēram, aviokompāniju pilotiem. Ārstiem un speciālistiem kopš 2005. gada ir “CIRSmedical”, ko organizē Medicīnas kvalitātes medicīnas centrs.
2007. Gada novembrī Veselība un medicīnas likumi (IGMR) Brēmenes universitātē un AOK-Bundesverband konferencē kopā ar divpadsmit bērnu slimnīcām iepazīstināja ar CIRS izmantošanas projekta rezultātiem. Projekta laikā no palātām tika savākti aptuveni 1,300 ziņojumi, kurus IGMR analizēja un novērtēja. Rezultāti: “Kritiskie notikumi” ārstēšanas laikā ar medikamentiem galveno uzmanību pievērsa 35 procentiem.
Trūkumi klīnikā
Klīnikas personāls - no tiem 73 procenti no aprūpes diapazona un 27 procenti ārstu - ziņoja par diapazona medikamentu terapija galvenokārt ar zāļu sagatavošanu saistītās problēmas (61 procents), ja recepte bija 34 procenti, kā arī pieci procenti ar zāļu sadale aptieka.
Otrs biežākais riska fokuss (24 procenti) bija novirze no medicīnas vai aprūpes standartiem, kam sekoja nepietiekama dokumentācija (15 procenti) un organizācija (deviņi procenti). Tipiskas riska situācijas ikdienas klīniskajā praksē bija zāļu sajaukšana, nopratināšana, nepareiza lasīšana / nepareiza skaitīšana un zāļu marķēšanas trūkums.
Ir pierādīts, ka izmantotā ziņošanas sistēma var palīdzēt atklāt kritiskus notikumus, īpaši tipiskās ikdienas procedūrās un standartos, kas tiek praktizēti ilgu laiku. Tas ir mazāk piemērots sarežģītu kļūdu ķēžu izsekošanai vai organizatorisku trūkumu atklāšanai. Neskatoties uz šo ierobežojumu, CIRS ir efektīvs līdzeklis pacientu drošības uzlabošanai, jo tas var novērst pāreju no kļūdas uz kaitējumu.
