Īss pārskats
- Kas ir APS? APS ir autoimūna slimība, kuras gadījumā imūnsistēma ražo aizsargvielas (antivielas) pret paša organisma šūnām. Rodas asins recekļi, kas var izraisīt nopietnas komplikācijas.
- Cēloņi: APS cēloņi nav skaidri saprotami.
- Riska faktori: Citas autoimūnas slimības, grūtniecība, smēķēšana, infekcijas, estrogēnu saturošas zāles, aptaukošanās, ģenētiska predispozīcija.
- Simptomi: asinsvadu oklūzijas (trombozes), spontānie aborti.
- Diagnoze: pierādīta tromboze vai aborts, asins analīzes (antifosfolipīdu antivielu noteikšana)
- Ārstēšana: Asins retināšanas zāles
- Profilakse: cēloņsakarības novēršana nav iespējama
Kas ir APS (antifosfolipīdu sindroms)?
APS biežums
Ārsti lēš, ka aptuveni 0.5 procentiem iedzīvotāju ir antifosfolipīdu sindroms. APS var rasties jebkurā vecumā, bet parasti sākas jaunā vai vidējā pieaugušā vecumā: 85 procenti pacientu ir vecumā no 15 līdz 50 gadiem. Sievietes parasti tiek skartas biežāk nekā vīrieši.
APS formas
GSP nav iedzimts stāvoklis, bet attīstās cilvēka dzīves laikā. Atkarībā no tā, vai tas notiek kā neatkarīga slimība vai kopā ar citu pamatslimību, ārsti izšķir divas antifosfolipīdu sindroma formas:
Primārā APS
APS rodas kā neatkarīga slimība 50 procentiem no visiem skartajiem indivīdiem.
Sekundārā APS
50 procentiem no visām skartajām personām APS attīstās citas slimības rezultātā.
Visbiežāk sekundārais antifosfolipīdu sindroms rodas kopā ar citām autoimūnām slimībām. Tie ietver:
- Lupus erythematosus
- Hronisks poliartrīts
- Sklerodermija
- Psoriāze
- Behčeta sindroms
- Autoimūna trombocitopēnija
APS novēro arī dažās infekcijas slimībās. Tie ietver, piemēram, C hepatītu, HIV, sifilisu un cūciņu, kā arī infekcijas ar Epšteina-Barra vīrusu (EBV). Piemēram, EBV infekcijas izraisa dziedzeru drudzi.
Retos gadījumos zāles izraisa arī antivielu veidošanos pret paša organisma fosfolipīdu-olbaltumvielu kompleksiem. Šeit visizplatītākās zāles ir pretepilepsijas līdzekļi, hinīns un interferons.
Dažos gadījumos APS rodas kopā ar audzēja slimību, piemēram, multiplo mielomu (plazmocitomu).
Cēloņi un riska faktori
Cēloņi
Antifosfolipīdu sindroma cēloņi līdz šim nav pilnībā noskaidroti. Tomēr ir skaidrs, ka tā ir autoimūna slimība.
APS gadījumā antivielas ir vērstas pret noteiktiem fosfolipīdu-olbaltumvielu kompleksiem, kas atrodami organismā. Tie atrodas, piemēram, uz ķermeņa šūnu virsmas.
Veseliem cilvēkiem asins recēšana sākas, tiklīdz tiek ievainots asinsvads. Dažas asins šūnas (sauktas par trombocītiem) veido trombu, kas no jauna noslēdz brūci un aptur asiņošanu.
APS gadījumā tiek traucēta normāla asins recēšana: asinis sarecē ātrāk, pat bez iepriekšējas traumas. Veidojas asins receklis. Kad tas sasniedz noteiktu izmēru, rodas asinsvadu oklūzija (tromboze).
Tā kā fosfolipīdu-olbaltumvielu kompleksi ir atrodami visās ķermeņa šūnās, asins recekļi un tromboze var rasties arī jebkurā ķermeņa vietā. Ja asinsvads ir bloķēts, audi vairs netiek (pietiekami) apgādāti ar asinīm (išēmija). Visbiežāk sastopamās asinsvadu oklūzijas vietas APS ir smadzenes, sirds un grūtniecēm placenta.
Riska faktori
Ārsti pieņem, ka ģenētiskajai predispozīcijai ir nozīme: literatūrā ir aprakstīts, ka APS pacientiem bieži tiek ietekmēti arī citi ģimenes locekļi. Piemēram, aptuveni vienai trešdaļai APS pacienta asinsradinieku ir arī paaugstināts atbilstošo autoantivielu līmenis. Tomēr predispozīcija vēl nav skaidri pierādīta.
Turklāt lielākajai daļai cilvēku ar APS, kuriem ir tromboze, ir citi riska faktori. Tie ietver:
- Grūtniecība
- smēķēšana
- Perorālo kontracepcijas līdzekļu (kontracepcijas tablešu) lietošana
- Aptaukošanās
- Infekcijas slimības, piemēram, C hepatīts
- Asinsvadu iekšējās sienas bojājumi
Simptomi
Pacienti, kuriem asinīs ir antifosfolipīdu antivielas, bet kuriem vēl nav bijusi tromboze vai grūtniecības komplikācijas, parasti to nepamana. Sekojošās pazīmes norāda uz APS, kā arī daudzām citām slimībām:
- galvassāpes
- Reibonis @
- Atmiņas problēmas
Antifosfolipīdu sindroms parasti netiek pamanīts, līdz rodas tromboze. Tas attiecas uz aptuveni pusi no visiem cilvēkiem ar antifosfolipīdu antivielām. Simptomi ir atkarīgi no tā, kurš trauks ir aizsērējis. Visizplatītākie ir:
- Kājas pietūkums ar vilkšanas sāpēm (dziļa kāju tromboze).
- Pēkšņs elpas trūkums ar durstošām sāpēm krūtīs (plaušu embolija)
- Pēkšņa vienas ķermeņa puses paralīze vai runas traucējumi (insults)
- Aizturēšana
- migrēna
- Asiņošana zem roku vai kāju nagiem
- Grūtniecības komplikācijas
Asinsvadu oklūzija artērijās (arteriālā tromboze)
Artērijas, izņemot plaušu artēriju, nogādā orgānos asinis, kas bagātas ar barības vielām un skābekli. Ja artērija tiek bloķēta, audi aiz tās vairs netiek apgādāti ar pietiekamu daudzumu asiņu. Artēriju tromboze smadzenēs, piemēram, izraisa insultu, sirdī – sirdslēkmi.
Asinsvadu oklūzija vēnās (vēnu tromboze)
Asinsreces traucējumi grūtniecības laikā
Daudzas sievietes, kurām ir antifosfolipīdu sindroms, grūtniecību pārnēsā bez komplikācijām un dzemdē veselīgu bērnu. Tomēr dažos gadījumos asins recekļi rada problēmas grūtniecības laikā.
Asins recēšanas traucējumi dzemdes gļotādā var neļaut embrijam implantēties dzemdē. Ja tas tā ir, notiek spontāns aborts.
Ja placentā vai nabassaitē veidojas asins receklis, mazulis netiks apgādāts ar pietiekamu daudzumu asiņu. Nepietiekama piedāvājuma dēļ nedzimušais bērns atpaliek savā izaugsmē vai pat tiek atstumts. Grūtniecības slimības, piemēram, eklampsija un preeklampsija (augsts asinsspiediens ar olbaltumvielu izdalīšanos urīnā), arī norāda uz APS.
Diagnoze
Pirmā kontaktpersona, ja ir aizdomas par antifosfolipīdu sindromu, ir internists vai reimatologs.
Fiziskā pārbaude
Ārsts vispirms noskaidro pacienta slimības vēsturi (anamnēzi) un veic fizisku pārbaudi. Ja trombozes vai spontānie aborti jau notikuši agrāk, aizdomas par APS pastiprinās.
Asins analīze antivielām
Pēc tam tiek veikta asins analīze. Šeit ārsts pārbauda asinīs antivielas, kas norāda uz APS:
- Antivielas pret asinsreces faktoru proteīniem: lupus antikoagulants (LA)
- Antivielas pret kardiolipīnu: anti-kardiolipīna antivielas (aCL)
- Antivielas pret beta2-glikoproteīnu 1: anti-beta-2-glikoproteīna I antiviela (ab2gp1)
APS antivielas tiek konstatētas no viena līdz pieciem procentiem iedzīvotāju, piemēram, saistībā ar baktēriju vai vīrusu infekcijām vai vēzi.
Sidnejas kritēriji
APS fiziskās pazīmes:
- Apstiprināta tromboze lielajās vai mazajās vēnās/artērijās.
- Trīs (vai vairāki) spontānie aborti pirms desmitās grūtniecības nedēļas vai viens (vai vairāki) spontānie aborti pēc desmitās grūtniecības nedēļas, kas nav izskaidrojami ar citiem cēloņiem.
APS antivielu noteikšana:
- Diagnoze tiek uzskatīta par apstiprinātu, ja paaugstinātu antifosfolipīdu antivielu līmeni var noteikt divas reizes ar vismaz divpadsmit nedēļu intervālu.
ārstēšana
Tā kā nav zāļu, kas kavētu antifosfolipīdu antivielu veidošanos vai bloķētu to darbību, izārstēt nav iespējams. Tomēr (turpmāku) asins recekļu veidošanās risks ir ievērojami samazināts, lietojot antikoagulantus.
Antifosfolipīdu sindroma terapija ir atkarīga no trombozes veida (arteriāla, venoza vai grūtniecības laikā) un katra pacienta riska.
Ārstēšana atkarībā no personīgā trombozes riska
Saskaņā ar vienu pētījumu 37.1 procents šo pacientu cieš no vienas vai vairākām turpmākām trombozēm desmit gadu laikā. Ja ir paaugstināts tikai antivielu līmenis pret beta2-glikoproteīnu 1, risks ir mazāks.
Trombozes risks palielinās arī tad, ja pacientiem ir augsts holesterīna līmenis vai augsts asinsspiediens vai smēķē. Tas pats attiecas uz sievietēm, kuras lieto estrogēnu saturošas zāles, piemēram, tabletes vai preparātus menopauzes simptomu mazināšanai.
Zāles
Ārsts ārstē antifosfolipīdu sindromu ar antikoagulantiem. Tie izraisa recēšanu, kas sākas vēlāk un lēnāk nekā parasti, tādējādi kavējot asins recekļu veidošanos. Tomēr, ja tiek gūta trauma, ir nepieciešams ilgāks laiks, līdz brūce aizveras un asiņošana apstājas. Tāpēc cilvēkiem, kuri lieto antikoagulantus, ir potenciāli palielināts asiņošanas risks.
APS ārstēšanai ir pieejami dažādi antikoagulanti:
Lai asinīm sarecētos, ir nepieciešams K vitamīns. K vitamīna antagonisti ir K vitamīna antagonisti un kavē asins recēšanu. Tās lieto tablešu vai kapsulu veidā un parasti iedarbojas pēc divu līdz četru dienu kavēšanās. Ārstēšanas laikā ārsts regulāri pārbauda INR vērtību: tas norāda, cik ātri veidojas asins recekļi.
K vitamīna antagonisti APS ārstēšanai ir:
- Fenoprokumons
- Varfarīns
K vitamīna antagonistus nedrīkst lietot grūtnieces, jo var tikt nodarīts kaitējums nedzimušajam bērnam.
Prettrombocītu līdzekļi
Prettrombocītu līdzekļi neļauj trombocītiem viegli piestiprināties pie asinsvadu sieniņām un veidoties asins receklim. Tos lieto arī tablešu vai kapsulu veidā. Vispazīstamākais trombocītu inhibitora piemērs ir acetilsalicilskābe (ASA).
Tiešie/jauni perorālie antikoagulanti (DOAK, NOAK)
Heparīns
Heparīns ir antikoagulants, ko injicē zem ādas vai vēnā. Tā kā heparīns iedarbojas ļoti ātri, to lieto akūtas trombozes ārstēšanai.
Fondaparinukss
Fondaparinukss ir antikoagulants, ko, tāpat kā heparīnu, injicē zem ādas. Tas ir piemērots akūtai trombozes ārstēšanai un profilaksei.
Esošas trombozes ārstēšana
Ja tromboze rodas antifosfolipīdu sindroma rezultātā, akūtu ārstēšanu parasti veic ar heparīnu. Tas izraisa tromba izšķīšanu. Pēc tam pacientam tiek ievadīta aktīvā viela fenprokumons. Tas novērš turpmāku asins recekļu veidošanos.
Ārstēšana, ja tiek konstatētas antivielas bez iepriekšējas trombozes
Ārstēšana grūtniecības laikā
Sievietēm, kurām diagnosticēts antifosfolipīdu sindroms, pirms grūtniecības plānošanas ieteicams konsultēties ar savu ārstu. Perorālie antikoagulanti, piemēram, fenprokumons, var kaitēt nedzimušam bērnam. Šī iemesla dēļ ārsts attiecīgi mainīs jebkuru APS terapiju, kas tika uzsākta pirms grūtniecības.
APS pacienti, kuri vēlas dzemdēt, kā arī tie, kuriem ir konstatēta grūtniecība, reizi dienā saņems (zemas molekulmasas) heparīnu. Heparīns neiziet caur placentu bērnam un tāpēc ir drošs mātei un bērnam. Grūtnieces bieži saņem arī acetilsalicilskābi mazās devās līdz 36. grūtniecības nedēļai.
Nesenie pētījumi
Jaunākie pētījumi par antifosfolipīdu sindromu liecina, ka tiešos perorālos antikoagulantus (DOAK/NOAK) nedrīkst lietot augsta riska grupās.
Metaanalīze (vairāku pētījumu kopsavilkums) arī parādīja lielāku DOAK risku, salīdzinot ar K vitamīna antagonistiem (piemēram, varfarīnu).
Tāpēc saskaņā ar pašreizējiem Eiropas Reimatisma līgas 2019. gada ieteikumiem rivaroksabānu nedrīkst lietot trīskārši pozitīviem APS pacientiem, bet gan tas jāaizstāj ar K vitamīna antagonistiem.
Kavēt
Tā kā antifosfolipīdu sindroma izraisītājs nav zināms, nav īpašu profilakses pasākumu. Cilvēkiem, kuriem jau ir bijusi tromboze, regulāri jāapmeklē ārsts un rūpīgi jālieto izrakstītās zāles.
Sievietēm ar APS ieteicams izvairīties no estrogēnu saturošām zālēm, piemēram, tām, ko lieto kontracepcijai vai menopauzes simptomu ārstēšanai. Tas ir tāpēc, ka estrogēns var ievērojami palielināt trombozes risku.
Prognoze
APS nav ārstējama. Tomēr ar individuāli pielāgotu ārstēšanu un regulārām pārbaudēm pie ārsta, trombozes risku var ievērojami samazināt.
