Lipoproteīni (a) pacēlums (hiperlipoproteinēmija): zāļu terapija

Terapeitiskie mērķi

Ļoti iespējams paaugstināt lipoproteīnu līmeni nākotnē, iespējams, ar antisense terapija).
Vienlaicīgu hiperlipoproteinēmiju (lipīdu metabolisma traucējumi) ārstēšana.

Terapijas ieteikumi

Hiperlipoproteinēmijas (šajā gadījumā: lipoproteīnu (a) paaugstināšanās) terapija balstās uz šādiem pīlāriem:

Sekundārā profilakse, tas ir, riska faktori [neietekmē lipoproteīnu (a) paaugstināšanos].
Mikroelementu terapija (vitāli svarīgas vielas; skatīt zemāk Terapija ar mikroelementiem).
Pacienti ar stipri paaugstinātu Lp (a) līmeni: lipoproteīnu aferēze (skatīt zemāk “Tālāk terapija").
Skatīt arī “Iespējamie turpmākie terapeitiskie pasākumi lipoproteīnu (a) paaugstināšanās gadījumā”
Skatīt arī sadaļā “Tālāk terapija”(Dzīvesveida pārveidošana utt.). - Lipoproteīni a) dzīvesveida pasākumi praktiski neietekmē koncentrāciju serumā; dzīvesveida izmaiņas uztura ietekmes nozīmē paaugstināts triglicerīdi un ZBL holesterīns tomēr ir noderīgi.

Intervences stratēģija atbilstoši kopējam kardiovaskulārajam riskam un ZBL holesterīna līmenis.

Kopējais kardiovaskulārais risks	ZBL līmenis
Kopējais kardiovaskulārais risks	<70 mg / dl <1.8 mmol / dL	70 līdz <100 mg / dl1.8 līdz <2.5 mmol / dL	100 līdz <155 mg / dl2.5 līdz <4.0 mmol / dL	155 līdz 190 mg / dl4.0 līdz 4.9 mmol / dL	> 190 mg / dl> 4.9 mmol / dL
<1% (zems risks)	Nav lipīdu līmeņa pazemināšanās	Nav lipīdu līmeņa pazemināšanās	Dzīvesveida iejaukšanās	Iejaukšanās dzīvesveidā	Iejaukšanās dzīvesveidā; ja to nekontrolē, apsveriet zāļu lietošanu
Pierādījumu klase / līmenis	I / C	I / C	I / C	I / C	IIa / C
≥ 1 līdz <5% (vai vidējs risks).	Dzīvesveida iejaukšanās	Iejaukšanās dzīvesveidā	Iejaukšanās dzīvesveidā; ja to nekontrolē, apsveriet zāļu lietošanu	Iejaukšanās dzīvesveidā; ja to nekontrolē, apsveriet zāļu lietošanu	Iejaukšanās dzīvesveidā; ja to nekontrolē, apsveriet zāļu lietošanu
Pierādījumu klase / līmenis	I / C	I / C	IIa / A	IIa / A	I / O
≥ 5 līdz <10% (vai augsts)	Iejaukšanās dzīvesveidā, apsveriet zāles *	Iejaukšanās dzīvesveidā, apsveriet zāles *	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās.	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās
Pierādījumu klase / līmenis	IIa / A	IIa / A	IIa / A	I / O	I / O
≥ 10% (vai ļoti augsts risks)	Iejaukšanās dzīvesveidā, apsveriet zāles *	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās.	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās	Dzīvesveida modifikācija un tūlītēja zāļu iejaukšanās
Pierādījumu klase / līmenis	IIa / A		I / O	I / O	I / O

* Pacientiem ar miokarda infarktu (sirds uzbrukums), statīnu terapija jāapsver neatkarīgi no tā ZBL holesterīns līmenī. Pašreizējās Eiropas Kardioloģijas biedrības (ESC) un Eiropas Aterosklerozes biedrības (EAS) vadlīnijas par dislipidēmiju iesaka vēl zemāka blīvā lipoproteīna holesterīna (ZBL-C) mērķa līmeni [vadlīnijas: skat. Zemāk 2019. gada ESC / EAS vadlīnijas]:

Kopējais kardiovaskulārais risks	Mērķa ZBL holesterīns		komentāri
<1% (zems risks)	<3 mmol / l	<116 mg / dl
≥ 1 līdz <5% (vai vidējs risks).	<2.6 mmol / l	<100 mg / dl
≥ 5 līdz <10% (vai augsts)	<1.8 mmol / l	<70 mg / dl	Vai vismaz 50% ZBL-C samazinājums; šajā grupā cita starpā ietilpst pacienti ar ģimenes hiperholesterinēmiju un diabētiķi
≥ 10% (vai ļoti augsts risks).	<1.4 mmol / l	<55 mg / dl	Vai vismaz par 50% samazināts ZBL-C līmenis. Pašreizējā statīnu lietošana nav nepieciešama: tas, iespējams, prasa augstas intensitātes ZBL pazeminošu terapiju. Pašreizējā ZBL pazeminošā terapija: nepieciešama lielāka ārstēšanas intensitāte.
≥ 10% (vai ļoti augsts risks).	<1.0 mmol / l	<40 mg / dl	Augsta riska pacienti, kuriem 2 gadu laikā ir bijuši 2. asinsvadu notikumi, neskatoties uz maksimālo lipīdu līmeni pazeminošo terapiju

Citi ārstēšanas mērķi

NavABL-C: sekundāri mērķi, kas nav ABL-C, ir <2.2, 2.6 un 3.4 mmol / l (<85, 100 un 130 mg / dl) indivīdiem, kuriem attiecīgi ir ļoti augsts, augsts un vidējs risks.
ApoB: ApoB sekundārie mērķi ir <65, 80 un 100 mg / dl indivīdiem, kuriem ir attiecīgi ļoti augsts, augsts un vidējs risks.
Triglicerīdi: nav mērķa, bet <1.7 mmol / l.
Diabēts HbA1c: <7%

Kopējā kardiovaskulārā riska noteikšana pēc prioritātes:

Ļoti augsts risks	Sirds un asinsvadu slimības / sirds un asinsvadu slimības (CVD). ierakstiet 2 diabēts vai 1. tipa cukura diabēts ar mērķa orgānu bojājumiem. Rezultāts ≥ 10
Augsta riska	Izteikti individuālie riska faktori, piemēram: Ģimenes dislipidēmija (lipīdu metabolisma traucējumi). Smaga hipertensija (augsts asinsspiediens) Rezultāts ≥ 5 un <10
Mērens risks	Ģimenes vēsture: koronārā sirds slimība (CHD) - pirms 55 gadu vecuma (vīrieši) vai 65 gadu vecuma (sievietes). Vēdera aptaukošanās (vidukļa apkārtmērs). Sievietes: ≥ 88 cm Vīrieši: ≥ 102 cm Fizisko aktivitāšu trūkums (vingrinājumu trūkums). Paaugstināts triglicerīdu un hs-CRP līmenis Rezultāts ≥ 1 līdz <5
Zems risks	Rezultāts <1

Skatīt arī sadaļā: HeartScore vai Euro Score

Piezīme. Risks var būt lielāks nekā SCORE riska aprēķināšanas sistēmas aprēķinātais: Riska pieaugumu veicina šādi faktori:

Sociāli nelabvēlīgā situācijā
Sēdoši pacienti un pacienti ar centrālo aptaukošanās.
Pacienti ar cukura diabētu
Pacienti ar zemu ABL holesterīns vai apolipoproteīns A1, apolipoproteīns B, kā arī paaugstināts triglicerīdi, fibrinogēns, homocisteīns, Lp (a) līmeņi, hs-CRP; ģimenes hiperholesterinēmija; traucēta glikoze pielaide (nepietiekama KZ regulēšana) asinis glikoze pēc iekšķīgas glikozes uzņemšanas).
Asimptomātiski cilvēki ar preklīniskām aterosklerozes pazīmēm (arterioskleroze; artēriju sacietēšana), piemēram, plāksnīšu klātbūtne vai palielināts intima-media biezums miega artērija.
Pacienti ar nieru darbības traucējumiem
Pacienti ar priekšlaicīgu ģimenes anamnēzi koronāro artēriju slimība (CAD; koronāro artēriju slimība).
Pacienti ar aptaukošanos un fizisku pasivitāti

Turpretī risks var būt mazāks tiem, kuriem ir ļoti augsts ABL holesterīns vai ilgtermiņa dzīves vēsture ģimenē. Mērķi, kas noteikti atbilstoši SCORE riska kategorijām:

Ļoti augsts risks	<1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) un / vai ZBL samazinājums vismaz par 50%, ja sākotnējā vērtība ir robežās no 70 mg / dl līdz 135 mg / dl (1.8 mmol / l un 3.5 mmol / L) (1 / B klase iepriekšējo 1 / A ieteikuma vietā)
Augsta riska	<2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternatīvi pazemina ZBL holesterīnu vismaz par 50%, ja sākotnējais līmenis ir robežās no 100 mg / dl līdz 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B ieteikums)
Mērens risks	<3.0 mmol / l (= 115 mg / dl)

Medikamenti:

ZBL holesterīna līmeņa pazemināšana (sk hiperholesterinēmija zemāk).
Turklāt augstākais iespējamais ABL līmenis ir svarīgs arī smagu sirds un asinsvadu slimību profilaksei. Tam jābūt> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
Triglicerīdu līmenim jābūt šādā diapazonā: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Iespējamā lipoproteīnu (a) paaugstināšanās terapija nākotnē.

Antisenss oligonukleotīds (mērķa apo (a) mRNS), kas bloķē lipoproteīnu (a) ražošanu aknas ievērojami samazināja seruma koncentrāciju sākotnējos klīniskajos pētījumos: Lp (a) līmenis nedēļas laikā samazinājās par 67–72% injekcijas no “IONIS-APO (a) Rx”.
II fāzes pētījums: antisense terapija (AKCEA-APO (a) -LRx) pētījuma dalībniekiem, kuriem Lp (a) līmenis bija vismaz 60 mg / dl (150 nmol / L) un sirds un asinsvadu slimības (koronāro artēriju slimība (CAD)), miokarda infarkts, perifēro artēriju slimība (PAVD) vai apopleksija / TIA) pēc 6 mēnešu ilgas iedarbības parādīja zāļu iedarbību no devas:
- Placebo grupa: Lp (a) līmenis samazinājās vidēji par 6%.
- 20 mg deva ik pēc 4 nedēļām: samazināts Lp (a) vidēji par 35% (p = 0.003)
- 40 mg deva ik pēc 4 nedēļām par 56% (p ˂ 0.001).
- 20 mg deva ik pēc 2 nedēļām par 58% (p ˂ 0.001)
- 60 mg deva ik pēc 4 nedēļām par 72% (p ˂ 0.001)
- 20 mg deva ik pēc 2 nedēļām par 80% (p ˂ 0.001)
Blakusparādības: reakcijas injekcijas vietā (27%); ārstēšanas grupa: 90% pret Placebo grupa 83%. Nākamais ir mērķa pētījums, kas pierāda efektivitāti nopietnu kardiovaskulāru notikumu riska gadījumā.