Insults (apopleksija): ķirurģiskā terapija

Akūts trieka pacients tiek nogādāts tuvākajā insulta nodaļā un ātri tiek ārstēts ar zāļu infūziju alteplāze (rt-PA), ja norādīts. Parasti līze (zāles terapija izmanto, lai izšķīdinātu asinis recekļi) jāapvieno ar mehānisku trombektomiju (embolijas vai tromba noņemšana ar balona katetru). Katrā atsevišķā gadījumā tiek nolemts, vai trombektomija ir iespēja. Ja nepieciešams, pacients ar ātro palīdzību tiek nogādāts citā slimnīcā. To dēvē par “pilienu un kuģi” vai “savienojuma koncepciju”: Pirmkārt, pacients tiek nogādāts trieka vienība, kur lizē terapija sākas (“pilēt”). Ja ir iespējama mehāniska trombektomija, pacients ar ātro palīdzību tiek nogādāts slimnīcā, kur ir iespējama trombektomija (“kuģis”). Laika loga nozīmi akūtā išēmiskā apvainojumā raksturo frāze “laiks ir smadzenes“Proti, ātrai asinsvadu atvēršanai ir izšķiroša nozīme prognozēs! Šajā sakarā svarīgi sistemātiski jāreģistrē un jāievēro svarīgi procesa kritēriji:

  • Laiks starp ierašanos slimnīcā un lizēšanu terapija <60 min.
  • Laiks starp ierašanos klīnikā un cirkšņa punkciju <90 min
  • Laiks no cirkšņa punkcijas līdz trombektomijai <30 min
  • Reperfūzijas ātrums ( asinis plūsma (perfūzija) iepriekš aizsprostotā traukā) pēc trombektomijas ar TICI (trombolīze smadzeņu infarktā) 2b / 3> 75%.

Vadlīniju ieteikumi:

  • “Mehāniskā trombektomija (tromba noņemšana no a asinis trauks) ieteicams lietot akūtu trieka pacienti ar klīniski nozīmīgu neiroloģisku deficītu un lielu artēriju trauku oklūzija priekšpusē apgrozība līdz 6 stundām (cirkšņa laiks punkcija) pēc simptomu parādīšanās. Ja nav kontrindikāciju, pacienti arī 4.5 stundu laika periodā sistemātiski jāārstē ar rtPA (jauns ieteikums). Šo ieteikumu apstiprina ASV metaanalīze un citi.
  • Mehāniskā trombektomija joprojām var būt efektīva vēlāk nekā 6 stundas pēc simptomu parādīšanās atsevišķiem pacientiem. Lai identificētu pacientus ar paaugstināta riska audiem, jāizmanto uzlaboti attēlveidošanas parametri (piemēram, nesakritoša attēlveidošana, papildu attēlveidošana) (jauns ieteikums).
  • Mehāniskajai trombektomijai nevajadzētu aizkavēt intravenozas trombolīzes (tromba (“asins aizbāžņa”) izšķīdināšanas) sākšanu, izmantojot narkotikas), un intravenozai trombolīzei nevajadzētu aizkavēt mehānisko trombektomiju; jo īpaši pirms trombektomijas nav ieteicams gaidīt iespējamo rtPA efektu (jauns ieteikums).
  • Potenciālajiem trombektomijas kandidātiem nekavējoties jāsaņem neinvazīva asinsvadu diagnostika (CTA, MRA), lai ātri noteiktu indikāciju (jauns ieteikums).
  • Mehāniskā trombektomija jāveic pēc iespējas ātrāk pēc indikācijas noteikšanas; laiks starp ierašanos slimnīcā un cirkšņos punkcija (laiks no durvīm līdz cirkšņiem) nedrīkst pārsniegt 90 minūtes, un laiks starp cirkšņa punkciju un trombektomijas sākšanu nedrīkst pārsniegt 30 minūtes (jauns ieteikums).
  • Mehāniskajai trombektomijai vajadzētu sasniegt reperfūzijas TICI 2b / 3, un kopējam pacientu skaitam jābūt vismaz 75% TICI 2b / 3 (jauns ieteikums).
  • Kad akūts proksimālais intrakraniālais trauks oklūzija tiek diagnosticēts slimnīcā bez mehāniskas trombektomijas iespējamības, jāizmanto “pārejas jēdziens”. Pēc intravenozas trombolīzes uzsākšanas ar rtPA nekavējoties jāveic pāreja uz centru ar endovaskulāras terapijas iespējām (modificēts ieteikums). Papildu attēlveidošana pēc klīniskas pasliktināšanās vai ilgstošas ​​pārnešanas ir neiroradiologa ziņā (jauns ieteikums).
  • Stents retrīveri jāizmanto mehāniskai trombektomijai (jauns ieteikums). Pēc neiroradiologa ieskatiem var izmantot citas trombektomijas sistēmas, ja var panākt ātru, pilnīgu un drošu trauka rekanalizāciju (jauns ieteikums).
  • Ja intravenoza trombolīze ir kontrindicēta, pacientiem ar: pirmās izvēles terapija ir ieteicama mehāniska trombektomija oklūzija no proksimālās bazilāras smadzeņu daļas artērija (jauns ieteikums).
  • Pacienti ar akūtu bazilāru artērija oklūzija jāārstē ar mehānisku trombektomiju un, ja nav kontrindikāciju, kopā ar intravenozu trombolīzi (modificēts ieteikums).
  • Laika loga skaidru augšējo robežu nevar norādīt; tas, iespējams, ir ilgāks nekā priekšējās daļas oklūzijām apgrozība. Alternatīvi ir iespējama iekļaušana randomizētos pētījumos. Piezīme: amerikānis sirds Asociācija nekavējoties atjaunināja savus insulta aprūpes ieteikumus 2018. gada janvārī pēc tam, kad kļuva zināmi 2 trombektomijas pētījumu (DAWN pētījums un DEFUSE-3 pētījums) rezultāti. Trombektomija tagad ir ieteicama 6-16 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās.
  • Izvēle sedācija atkarīgs no individuālās situācijas; neatkarīgi no izvēlētās metodes, jāpieliek visas pūles, lai izvairītos no trombektomijas laika aizkavēšanās (jauns ieteikums).
  • Pacientus ar liela infarkta radioloģiskām pazīmēm (piem., ASPEKTI <5) principā nevajadzētu izslēgt no mehāniskās trombektomijas, ja tās veikšanai ir citi iemesli (piemēram, pierādījumi par vēl joprojām būtisku glābiņu smadzenes audi par perfūzijas attēlveidošanu) (jauns ieteikums).
  • Tikai vecums nav iemesls atteikties no mehāniskās trombektomijas (jauns ieteikums).
  • Mehāniskā trombektomija ir sarežģīta iejaukšanās procedūra, kas rezervēta centriem ar atbilstošu pieredzi. To drīkst veikt tikai tajā apmācīti intervenciālisti (piemēram, DGNR E sertifikācijas modulis) (jauns ieteikums).
  • Centriem, kas veic trombektomiju, kvalitātes nodrošināšanai (jaunais ieteikums) būtu prospektīvi jāreģistrē veiktspējas rādītāji (piemēram, laiks no attēliem līdz durvīm, laiks no cirkšņiem, rekanalizācijas ātrums utt.)

Operatīvie pasākumi pēc apopleksijas

  • Pacientiem, kuriem NOAK terapijas laikā rodas apopleksija, pēc indikācijas un iespējas, priekšroka jāizmanto endovaskulārai trombektomijai. Piemērots pacientiem ar cēloņsakarīgu priekšējās smadzeņu oklūziju. artērija, skriemeļa artērija, bazilārā artērija vai aizmugurējā smadzeņu artērija.
  • Endovaskulārā terapija ir noderīga tikai izteikta penumbra gadījumos. Lai palielinātu penumbru (latīņu: penumbra; smadzeņu infarkta gadījumā, penumbra ir zona, kas atrodas tieši blakus centrālajai nekroze un joprojām satur dzīvotspējīgas šūnas): Atbilstošu pacientu atlasi var noteikt ar perfūzijas un difūzijas attēlveidošanu. Infarkta kodolu, kas satur neatgriezeniski bojātus audus, var aptuveni vizualizēt ar difūzijas svērto MRI (DWI). Zemāk perfūzētās zonas, ko skārusi išēmija, norāda ar perfūzijas svērto MRI (PWI). Penumbra lielumu raksturo PWI un DWI (= saglabājamo audu) atšķirība (neatbilstība). Ja atšķirība ir ļoti liela, ir laba prognoze, ti, joprojām ir iespēja izvairīties no lieliem zaudējumiem.
    • MR CLEAN pētījums parādīja, ka, izmantojot standarta zāļu trombolītisko terapiju (alteplāze) kombinācijā ar trombektomiju notiek labāks klīniskais kurss (absolūtā samazināšanās par 10% kolektīvā ar sliktu gaitu) nekā tikai ar standarta terapiju. MR CLEAN pētījuma retrospektīvie dati liecina, ka apopleksijas pacienti, kuriem tika veikta trombektomija bez anestēzija bija labāki klīniskie rezultāti nekā tiem, kuri tika ārstēti saskaņā ar vispārējā anestēzija.
    • Pētījumā ar pacientiem, kuriem lielo smadzeņu artēriju priekšējā segmentā bija trombs, ko varēja ārstēt 8 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās, stenta-retrevera trombektomija samazināja invaliditātes smagumu pēc insulta un palielināja funkcionālās neatkarības līmeni.
    • Gados vecāki pacienti arī gūst labumu no šīs ārstēšanas metodes. SECINĀJUMS: Laiks līdz ārstēšanai ir svarīgāks par vecumu! 2013. gada viņu vadlīniju atjauninājumā amerikānis sirds Asociācija (AHA) un Amerikas Insulta asociācija (ASA) iesaka veikt mehānisku trombektomiju pacientiem ar išēmisku insultu ar proksimālo M1 vai iekšējo miega artērija oklūzijas, ja šāda terapija ir iespējama sešu stundu laikā pēc simptomu parādīšanās.
    • Daudzcentru pētījums parādīja, ka pacienti guva labumu no trombektomijas līdz 24 stundām pēc išēmiska apvainojuma sākuma, ja ap infarkta kodolu bija izteikta penumbra. Ievērojami vairāk panākta rekanalizācija 24 stundu laikā, 77 pret 39% un infarkts tilpums vairs nepalielinās; tādējādi gandrīz puse pacientu trīs mēnešu laikā bija funkcionāli neatkarīgi. SECINĀJUMS: ārstiem lēmumi par ārstēšanu vairāk jāpamato ar “audu logu”, nevis laika logu.

    Iespējamās komplikācijas pēc mehāniskās trombektomijas (mTE): skatīt zemāk.

  • Trombektomija (tromba (asins recekļa) noņemšana): Aspirācijas trombektomija (tromba noņemšana ar sūkšanu (aspirāciju)) pret stenta izgūšanu (randomizēts pētījums ar 380 pacientiem):
    • Veicot aspirācijas trombektomiju, smadzeņu trauks bija nedaudz ticamāks, bet atšķirība no stenta retrīvera nebija nozīmīga
    • NIHS rādītājs 24 stundās un funkcionālā iznākumā trīs mēnešus neuzrādīja statistiski spēcīgas atšķirības
  • Intraarteriālā terapija (kateterizācija līdz oklūzijai un trombolītiska līdzekļa atbrīvošana, mehāniska trombektomija vai abas) 6 stundu laikā pēc akūtas išēmiskas parādīšanās insulta simptomi rezultātā šādi ārstētiem pacientiem mazāk vajadzīga ārēja palīdzība ikdienas dzīves aktivitātēs 3 mēnešu laikā, salīdzinot ar parasto terapiju (trombolīze ar alteplāze).
  • Trombektomija atsevišķi pret iv līzi plus trombektomija:
    • Mirstība (mirstība) bija ievērojami zemāka (25%) nekā tikai ar trombektomiju (36%); atšķirības izzuda, kad tika ņemtas vērā atšķirības nodrošinājumos un reperfūzijas pakāpē
    • Labu funkcionālo rezultātu (mRS rādītājs ≤ 2 punkti) pēc 3 mēnešiem sasniedza 34% tikai ar trombektomiju un 40% ar kombinētu terapiju; atšķirība nebija statistiski nozīmīga

    Ierobežojums: retrospektīvi dati; nepieciešami lieli kontrolēti izmēģinājumi.

  • Jo smagāka ir apopleksija, jo daudzsološāka trombektomija: trombektomija jāvērtē kā pirmās izvēles procedūra pacientiem ar smagiem un vidēji smagiem insultiem: Rezultātā randomizētos pētījumos trombektomija bija labāka par lizēšanas ārstēšanu (p <0.001 zemākam invaliditātes rādītājam) ; p = 0.033 mirstībai / insulta biežumam).
  • smadzeņu masa asinsizplūdumi dažos gadījumos jāpārtrauc ķirurģiski. Tas bieži ietver aneirisma (kuģa sienas paplašināšanās) aizvēršanu ar skavu. Palielināts intrakraniālais spiediens var prasīt arī operāciju, piemēram, lai implantētu drenāžas sistēmu.
  • Smagā mediju infarkta gadījumā atbrīvojoša kraniotomija (kaula atvēršana galvaskauss un dura mater / ārējās daļas dilatācija meninges) var veikt, lai mazinātu spiedienu, ja nepieciešams, lai pazeminātu dzīvībai bīstamo spiedienu iekšpusē galvaskauss. Daudzcentru DESTINY II pētījums parāda, ka šī procedūra samazina letalitāti (mirstību) pacientiem virs 60 gadiem no 73 līdz 33 procentiem.

SECINĀJUMS: Liela smadzeņu asinsvadu artēriju oklūzijām papildu mehāniskā trombektomija ir pārāka par iv līzi vien. Paziņojums:

  • Sistēmiska asinsspiediens Lai saglabātu esošo nodrošinājumu, jāizvairās no pilieniem, kamēr ir asinsvadu oklūzija.
  • Pēc asinsvadu atkārtotas atvēršanas, cik vien iespējams, jāizvairās no hipertensijas epizodēm vadīt līdz asinsizplūdumam.

Iespējamās komplikācijas pēc mehāniskās trombektomijas (mTE):

  • Vazospazma (asinsvadu spazmojoša sašaurināšanās; 20-25%); nav klīniski nozīmīgi un reti prasa īpašu ārstēšanu
  • Emboli (5–9%)
  • Simptomātiska asiņošana (2-6%); nav biežāk nekā pēc zāļu terapijas (līdz 8%).
  • Asinsvadu traumas (1–5%)
  • Apgraizītais subarahnoidālā kontrasta uzlabojums vai asiņošana notiek līdz pat 24% no visiem gadījumiem; tie parasti ir labdabīgi (labdabīgi)

Papildu piezīmes

  • Intrakraniāli stenti ievērojami palielina atkārtotas apopleksijas un priekšlaicīgas nāves risku.

Profilaktiski ķirurģiski pasākumi

  • Profilaksei, tas ir, insulta, stenozes (sašaurināšanās) novēršanai miega artērija (A. carotis) var ārstēt ķirurģiski, izmantojot procedūru, ko sauc par miega endarterektomiju (CEA). Šajā procesā tiek noņemtas arteriosklerozes plāksnes.

Stāvoklis pēc apopleksijas noturīgā foramen ovale (PFO)

Foramen ovale cordis (latīņu: “ovāla bedre sirds“) Ir atriācija priekškambaru starpsienā (plānā siena, kas atrodas starp labo un kreiso priekškambaru), kas ļauj asinīm iziet no labās puses (plaušu cirkulācija) pa kreisi (sistēmiskā cirkulācija) augļa (pirmsdzemdību) cirkulācijā. Foramen ovale kopā ar ductus arteriosus botalli (asinsvadu savienojums starp aortu un truncus pulmonalis) ļauj apiet plaušu cirkulācija. Foramen ovale parasti aizveras postnatāli pirmajās dzīves dienās vai nedēļās. Ja slēgšana nenotiek, to sauc par noturīgu foramen ovale (PFO). Aptuveni 25% no visiem cilvēkiem ir PFO. Vadlīnijas parasti iesaka acetilsalicilskābe (ASA) sekundārai profilaksei PFO pacientiem. Alternatīvi tiek apspriests aizsegšanas sistēmas izvietojums, ko ievieto katetrs, lai aizvērtu atvērtu foramenu (sauktu par “lietussargu”). Pētījumi par to vēl nav pārliecinoši:

  • PC pētījumā PFO slēgšana ar katetra iejaukšanos ar lietussargu nebija labāka par zāļu terapiju ar antiagregantiem (antiagregantiem) vai antikoagulantiem. Kolektīvā bija 414 pacienti, kas jaunāki par 60 gadiem un kuriem bija PFO pēc kriptogēnā išēmiskā insulta, TIA vai perifērās embolija.
  • RESPECT pētījumā piedalījās 980 pacienti, kas jaunāki par 60 gadiem, visi ar kriptogēnu insultu un PFO. Puse saņēma zāļu profilaksi (75% saņēma antiagregantus, 25% antikoagulantus), bet pārējie saņēma PFO slēgšanu. Primārais rezultāts bija apopleksijas atkārtošanās (jauns insults). Tas notika 16 pacientiem, kuri ārstējās ar zālēm, bet tikai deviņiem ar PFO slēgšanu. Četri no pacientiem ar PFO oklūziju lietussargu vispār nesaņēma. Apsverot ārstēto grupu (analīze kā apstrādātā), atšķirība starp 16 un pieciem insultiem bija statistiski nozīmīga, neskatoties uz nelielo notikumu skaitu.
  • Trīs metaanalīzes (REDUCE, CLOSE, RESPECT paplašinātā novērošana) liecina, ka būtu jāpārskata patenta foramen ovale slēgšana “kriptogēnā” insulta gadījumā, jo šī metode var samazināt išēmiska insulta atkārtošanās risku par aptuveni 60%, salīdzinot ar zāļu profilaksi. .

Secinājums:

  • Pamatojoties uz pašreizējiem datiem, pēc kriptogēnā insulta / TIA ieteicams veikt perkutānu PFO slēgšanu.
  • Pacientiem ar PFO un kriptogēnu insultu intervences terapija ir pārāka par zāļu ārstēšanu atsevišķi.
  • Pašreizējā S2e vadlīnija: kriptogēnisks insults un patentēts foramen ovale iesaka: „Intervences PFO slēgšana jāveic pacientiem no 16 līdz 60 gadu vecumam ar kriptogēnu išēmisku insultu (pēc neiroloģiska un kardioloģiska novērtējuma) un patentu foramen ovale ar mērenām vai izteikti labām - no kreisās šunta. ” [A ieteikuma pakāpe un I pierādījumu līmenis]

Plānota operācija pēc apopleksijas

  • Plānota nekardiāla operācija 9 mēnešu laikā pēc apopleksijas palielina nopietnu kardiovaskulāru notikumu risku. Ja apopleksija notika vairāk nekā pirms 9 mēnešiem, risks nav lielāks nekā grupā bez apopleksijas. Plānota ķirurģija ir procedūra, kas nav īsti steidzama (plānveida operācija), kuras laiku var izvēlēties gandrīz brīvi.