Ekstrakraniāla miega stenoze: ķirurģiska terapija

Asimptomātiska miega artēriju stenoze

Ķirurģiska terapija (CEA: skatīt zemāk) ir indicēts asimptomātiskai miega stenozei> 60%, paaugstinātam embolijas riskam un tiem, kuru paredzamais dzīves ilgums ir> 5 gadi un periprocedurāls trieka/ mirstības līmenis, kas mazāks par 3%, ir pierādīts ieguvums [2017. gada ESC vadlīnijas]. Saskaņā ar pašreizējo ESC vadlīniju salīdzinājumā ar iepriekšējām 2011. gada vadlīnijām attiecībā uz ieteikumiem revaskularizācijai pacientiem ar asimptomātisku miega stenozi (60–99% stenozi) ir bijis vairāk ierobežojumu. Endarterektomija vai stenta implantācija (skatīt zemāk) jāapsver tikai tiem pacientiem, kuriem paaugstināts trieka var objektīvizēt (IIa ieteikums). Ja ir 60-99% asimptomātiska miega stenoze, jāapsver CEA (skatīt zemāk), ja vien nav palielināts operācijas risks un viens vai vairāki klīniski vai attēlveidošanas atklājumi, kas saistīti ar paaugstinātu ar miega izraisītu miega izraisītu risku. trieka pēcpārbaudes laikā [S3 vadlīnija]. Faktori, kas saistīti ar paaugstinātu insulta risku asimptomātiskas miega stenozes gadījumā (modificēts no [2017. gada ESC vadlīnijām]):

Klīniskie simptomi * Kontralaterāls tranzistora išēmisks lēkme (TIA) vai apopleksija (insults)
Smadzeņu šķērsgriezuma attēlveidošana Ipsilaterāls (“tajā pašā pusē”) klusais infarkts
Sonogrāfija (ultraskaņa) Stenozes progresēšana / sašaurināšanās palielināšanās (> 20%).
Spontānu emboliju (HITS) noteikšana ar transcranial ("caur galvaskauss") Doplera sonogrāfija (TCD).
Smadzeņu asinsvadu rezerves traucējumi.
Lielas plāksnes (> 40 mm2)
“Eholucentās plāksnes” (“eho-caurspīdīgas plāksnes”).
Palielināta juxtaluminal hipoehogēnā zona.
MR angiogrāfija (MRA) Asiņošana plāksnē
Nekrozes kodols, kas bagāts ar lipīdiem

* Vecums nav sliktāka iznākuma pareģotājs.

Leģenda

  • HITS: īslaicīgs augstas intensitātes signāls
  • MR angiogrāfija: magnētiskās rezonanses angiogrāfija (MRA).

Simptomātiska miega stenoze

Revaskularizācijas indikācijas (→ endarterektomija) [2017. gada ESC vadlīnijas].

  • No iekšējās stenozes pakāpes miega artērija no 50%, ja procedūras rezultātā apopleksijas (insulta) vai nāves risks ir mazāks par 6%.
  • Revaskularizācija ir nepārprotami ieteicama, ja stenozes pakāpe ir 70% (I ieteikuma klase, pierādījumu līmenis A).
  • Ja stenozes pakāpe ir no 50 līdz 69%, jāveic revaskularizācija (IIa ieteikuma klase, pierādījumu līmenis A)

Pēc miega stenozes neiroloģiska notikuma, miega endarterektomija (CEA) jāveic pēc iespējas agrāk. Jo īpaši CEA priekšrocības:

  • Vīrieši
  • Pacienti
    • > 70 gadi
    • Ar nepietiekamu stenozi
    • Nepietiekamības nodrošinājums apgrozība (apvedceļa cirkulācija).

1. kārtība

  • Miega tromboendarterektomija (miega TEA; miega miega endarterektomija, CEA) - augstas pakāpes miega artērijas stenozes (sašaurināšanās), tromboendarterektomijas (TEA; trauka ķirurģiska rekanalizācija) ar dilatācijas plastiku gadījumos:
    • Pacientiem ar 70-99% stenozi pēc tīklenes išēmijas (samazināta asinis plūsma uz tīkleni / tīkleni), TIA (pārejošs išēmisks uzbrukums; pēkšņi asinsrites traucējumi smadzenes izraisot neiroloģisku disfunkciju, kas izzūd 24 stundu laikā) vai neobstruktīvu insultu, jāveic CEA.
    • CEA jāveic arī pacientiem ar simptomātisku stenozi 50-69%, ja nav paaugstināta operācijas riska.

    [Nepieciešama operācija centrā ar komplikāciju līmeni <3%]

Asimptomātiska miega stenoze: 5 gadu insulta risks ir 5-6% operētiem pacientiem un 11% neoperētiem pacientiem. Simptomātiska miega stenoze: ECA absolūtā insulta samazināšanās ir aptuveni 16%. Piezīmes par konservatīvu papildterapiju CEA apstākļos:

2nd pasūtījums

  • Miega artērijas stentēšana (CAS) - pašizplešanās metāla protēzes ievietošana, kas sašaurināto artēriju tur atvērtu [nepieciešama operācija centrā ar komplikāciju līmeni <6%]; norādīts:
    • CAS var apsvērt simptomātiskiem pacientiem ar 50-99% miega stenozi un normālu ķirurģisku risku [S3 vadlīnija].
    • Paaugstināts ķirurģiskais risks
    • Atkārtota balsenes nerva kontralaterālā parēze (balsenes nerva paralīze).
    • Radiogēna stenoze - sašaurināšanās artērija ko izraisa jonizējošais starojums.
    • Sarežģīti anatomiski apstākļi, piemēram, ķirurģiski nepieejamas vietas.
    • Augstākas pakāpes intrakraniāla vai intratorakāla stenoze.
    • Tandēma stenoze - divas stenozes pēc kārtas vienā artērija.
    • Stāvoklis pēc CEA

Papildu piezīmes

  • Ilgtermiņa pētījums (10 gadi) parādīja, ka miega stentēšana (a stenta iekš miega artērija) pacientiem ar simptomātisku miega stenozi tos pasargāja arī no turpmākas apopleksijas (insulta) kā klasiskās miega tromboendarterektomijas (CEA), kurā sašaurinātā artērija tiek izlobīta, t. Tas ir, kalcijs nogulsnes tiek ķirurģiski noņemtas. Tomēr stenta grupā parādījās 71% riska pieaugums pēc pieciem gadiem (endarterektomijas kumulatīvais risks: 9.4% pret 15.2% miega stentēšanā).
  • CREST pētījuma 10 gadu novērošana neuzrādīja atšķirību starp stentēšanu un tromboendarterektomiju (TEA) pacientiem ar miega stenozi. Pētījuma primārais beigu punkts bija apopleksija (insults), miokarda infarkts (sirds uzbrukums) un nāve jebkura iemesla dēļ. Rezultāts pēc 10 gadiem: notikumu līmeņa stentu grupa - 11.8% un TEA grupā - 9.9%.
  • Cits pētījums, kas balstīts uz ASV valdības apdrošinātāja Medicare datu bāzi, apšauba miega stentu priekšrocības:
    • 1.7% pacientu nomira, atrodoties slimnīcā vai pirmajās 30 dienās pēc operācijas (pēc operācijas)
    • 3.3% cieta TIA (pārejošs išēmisks uzbrukums; īslaicīgi asinsrites traucējumi smadzenes) vai apopleksija (insults) iepriekšminētajā periodā, 2.5% miokarda infarkts (sirdslēkme)
    • 2 gadus pēc stenta implantēšanas 37% simptomātisku un 28% asimptomātisku stenozi slimnieku bija miruši.

    Iespējams, ka sliktā prognoze var izskaidrot augsto vidējo vecumu 76 gadus un ar to saistītās blakusslimības (blakus slimības). Divu gadu mirstība (mirstība) tiem, kas vecāki par 80 gadiem, bija gandrīz 42%.

  • Apvienotā federālā komiteja (GBA) 2016. gadā izslēdza intrakraniālos stentus apopleksijas profilaksei kā veselība apdrošināšanas pabalsts pacientiem ar simptomātiskām intrakraniālo artēriju stenozēm. Kvalitātes un efektivitātes institūts Malaizijā Veselība Care (IQWiG), kuru pasūtīja GBA, konstatēja ievērojamu periprocedurālo insultu pieaugumu šajā pacientu grupā.
  • Piezīme: Hroniska miega stenoze, kas daudzu gadu laikā attīstās lēni, ir maz ticama vadīt līdz apopleksijai, nekā tika domāts iepriekš. Saskaņā ar pētījumu, kurā piedalījās 3,681 pacients ar miega stenozi, kas tika ārstēts kopš 1995. gada, 316 pacientiem jau bija aizsprostota māksla. miega artērija kad pacienti ieradās klīnikā. Tikai viens pacients (0.6%) no tiem iepriekš bija cietis no apopleksijas. Trīs citi pacienti (0.9%) turpmākas novērošanas laikā (līdz 2014. gada augustam) cieta apopleksiju.
  • Saskaņā ar CEA vai CAS, mirstība (mirstības līmenis) pirmajā gadā svārstās no 2 līdz 5%. Attiecībā uz ilgtermiņa mirstību (ilgtermiņa mirstības līmenis) starp CEA un CAS nav konstatētas atšķirības [S3 vadlīnijas].