Kolorektālais vēzis (resnās zarnas karcinoma): ķirurģiskā terapija

Resnās zarnas karcinoma

PT1 karcinomas procedūra (saskaņā ar pašreizējo S3 vadlīniju).

  • Ja histoloģiski izmeklējot endoskopiski R0 noņemtu polipu, tiek atklāta pT1 karcinoma, onkoloģiskā rezekcija ir jāizlaiž, ja situācija ir zema riska ar histoloģiski karcinomu nesaturošu polipu bāzi (R0; ārstnieciska rezekcija). Paaugstināta riska situācijā radikāla ķirurģiska ārstēšana jāveic pat tad, ja bojājums ir pilnībā noņemts.
  • Zema riska pT1 karcinomas nepilnīgas ablācijas gadījumā jāveic pilnīga endoskopiska vai lokāla ķirurģiska rezekcija. Ja R0 situācija nav sasniedzama vai ir šaubas par pT1 situācijas esamību, jāveic onkoloģiska ķirurģiska rezekcija.
  • Pēc zema riska (pT0, zemas pakāpes (G1, G1, L2)) pilnīgas izņemšanas (R0) jāveic endoskopiska lokāla novērošana. Karcinomas jāveic pēc pusgada. Pilnīgs kolonoskopija jāveic pēc 3 gadiem.

Vislielākā nozīme ārstēšanā kols karcinoma (kolorektālā vēzis) ir operācija. Jāievēro šādi principi (saskaņā ar pašreizējo S3 vadlīniju):

  • Ķirurģiska terapija of kols karcinomai jāietver pilnīga mezokoliska izgriešana (CME). Mesokolonā ietilpst limfa mezgli uz piegādātajām artērijām kā divpusējs apvalks.
  • Pilnīga mezorektāla izgriešana karcinomas gadījumā vidējā un apakšējā trešdaļā taisna sirds un daļēja mezorektāla izgriešana taisnās zarnas augšējās trešdaļas karcinomai ar asu sadalīšanu pa anatomiskām struktūrām starp fasciju iegurņa visceralis un parietalisu (kopējā mezorektālā izgriešana - TME) Piezīme: 12 vai vairāk limfa mezgli ir jānoņem un jāpārbauda.
  • Atbilstoša drošības attāluma uzturēšana.
  • Parasti audzēju pielipušo orgānu rezekcija vienā blokā (mutiviscerāla rezekcija), lai izvairītos no lokālas audzēja šūnu izplatīšanās
  • Autonomā iegurņa saudzēšana nervi (hipogastriskie nervi, zemāks un augstāks hipogastriskais pinums).

Izšķir šādas resnās zarnas rezekcijas formas:

  • Hemikektomijas tiesības - labo noņemšana kols.
  • Hemikolektomija pa kreisi - kreisās resnās zarnas noņemšana.
  • Transversum rezekcija - šķērsvirziena resnās zarnas noņemšana.
  • Sigmoīda rezekcija - sigmoīdā resnās zarnas noņemšana.

Resnās zarnas (resnās zarnas) garuma dēļ zarnu daļas zaudēšana parasti nenozīmē nekādus funkcijas traucējumus. To vienkārši noņem audzēja daļu, un galus sašuj vai sasprauž kopā. Ar nosacījumu metastāzes (meitas audzēji) vēl nav izveidojušies, ir ļoti lielas izredzes, ka tas izraisīs pastāvīgu izārstēšanu.

Taisnās zarnas vēzis

In taisnās zarnas vēzis (taisnās zarnas vēzis), pilnīga operācija (taisnās zarnas rezekcija) ir arī galvenais mērķis. Mūsdienu ķirurģiskās metodes ļauj vairumā gadījumu saglabāt sfinkteru (sfinktera muskuļus). Šim nolūkam tiek izmantota minimāli invazīva procedūra ar nosaukumu “TAMIS”. Tas nozīmē transanālas minimāli invazīvas operācijas, “TME” attiecas uz kopējo mezorektālās izgriešanas procesu (mezorektuma noņemšana; taukaudi kas apņem taisna sirds ir atsauce. Tas satur gan vietējos, gan reģionālos kanālus limfa mezgli). Šī procedūra saudzē autonomo nervu sistēmas par seksuālo un urīnpūslis funkciju un ir ievērojami uzlabojusi skarto pacientu dzīves kvalitāti. Šodien TME pārstāv zelts ķirurģiskās terapija forums taisnās zarnas vēzis [vadlīnija: S3 vadlīnija]. Laparoskopisko TME (lapTME) tagad uzskata par līdzvērtīgu atklātai operācijai. Turklāt rezekcijas mērķis ir audzēja pilnīga noņemšana ar audzēju nesaturošām nogulsnēšanās malām (R0) aborāli, ti, sfinktera virzienā, orāli un apkārtmērā (aprakstīts ar CRM , “Apkārtmērs”. Priekšnoteikums tam ir tas, ka audzējs nav iefiltrējies (ieaudzis) sfinkterā. Ja ir notikusi infiltrācija, tūplis ir jāizveido praeter (mākslīgi izveidota zarnu izeja) vai stoma. Piezīme. Pacienti, kuriem ir veikta sfinktera saglabāšanas operācija, 40–80% gadījumu cieš no „zemas priekšējās rezekcijas sindroma” (LARS). Tas raksturo traucētu zarnu darbību, kas saistīta ar augstu izkārnījumu biežumu, frakcionētu tukšumu, vēlmi izkārnīties, caureja (caureja), un nesaturēšana problēmas. Par šiem faktiem jānodrošina izglītība! Taisnās zarnas vēža terapija UICC II vai III stadijā ietver šādus standarta ārstēšanas posmus:

  1. Radiohemoterapija (RCT; piemēram, fluoruracils /oksaliplatīna; starojums terapija pie 50.5 Gy) - mērķis ir samazināt audzēju masa pirms ķirurģiskas audzēja noņemšanas.
  2. Ķirurģija *
  3. Ķīmijterapija (3 fluoruracila, leikovorīna un oksaliplatīna) - ar mērķi iznīcināt visas mikrometastāzes organismā.

* Laparoskopiskā pieeja tagad tiek uzskatīta par alternatīvu atvērtai operācijai. Vienā pētījumā pilnīga audzēja histopatoloģiskā atbildes reakcija tika palielināta par 10%, salīdzinot ar standarta pieeju (skatīt iepriekš), kad ārstēšana tika veikta šādās darbībās: vispirms radiochemoterapija (RCT), pēc tam ķīmijterapija un visbeidzot operācija. Lokāli progresējošas adenokarcinomas (cT3 / 4 un / vai cN +) vidējās un apakšējās trešdaļas taisna sirds, S3 vadlīnijās turpina ieteikt neoadjuvantu radiohemoterapiju (terapiju, ko lieto audzēja mazināšanai masa pirms plānotas operācijas) vai īslaicīga staru terapija (A ieteikuma pakāpe, “pierādījumu līmenis” 1b, vienošanās> 75-95%). Tomēr, kā piebilda ekspertu vienprātība (vienošanās> 95%):

  • “Turpmākajos izņēmuma gadījumos primāro rezekciju var veikt pacientiem ar UICC II / III stadiju taisnās zarnas vēzis: cT1 / 2 audzēji apakšējā un vidējā trešdaļā ar apšaubāmu limfmezglu iesaistīšanos attēlveidošanā; cT3a / b audzēji vidējā trešdaļā ar tikai ierobežotu infiltrāciju perirectālajos taukaudos uz MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) un bez attēlveidošanas aizdomām par limfmezglu metastāzēm vai ārpusdzemdes asinsvadu invāziju (EMVI-) MRI diagnostikas un TME operācijas kvalitātes nodrošināšana (sakarā ar TME skatīt iepriekš). ”

Resnās zarnas karcinoma un akūts vēderis

Apmēram 20% no visiem gadījumiem resnās zarnas karcinoma tiek diagnosticēta akūta vēdera. Aptuveni 80% gadījumu tas ietver zarnu pārejas bloķēšanu. Tas parasti prasa ārkārtas operāciju, pretējā gadījumā zarnu siena plīsīs. Vienā pētījumā ārsti neatliekamās operācijas vietā atjaunoja zarnu pārejas nepārtrauktību, endoskopiski ievietojot a stenta (“Asinsvadu atbalsts”) pusei pacientu, tādējādi atliekot faktisko vēzis operācija uz vēlāku laiku. Veicot šo procedūru, šai pacientu grupai bija nepieciešama tūplis tikai 45% gadījumu. Ārkārtas ķirurģiskas iejaukšanās gadījumā mākslīgā zarnu izeja bija nepieciešama 69% gadījumu. Mirstības līmenis (mirstības līmenis) pēc gada abās grupās bija vienāds.

Stomas radīšana

  • Pagaidu novirzes stoma (tūplis radikālas taisnās zarnas operācijas laikā jānovieto augšpus straumes vēzis ar TME (kopējā mezorektālā izgriešana) un dziļu anastomozi.
  • Kā novirze stoma kolostoma (resnās zarnas mākslīgā zarnu izeja) un ileostoma (mākslīga zarnu izeja no resnās zarnas) tievā zarnā) ir līdzvērtīgi.

Izolēts aknas metastāzes (meitas audzēji aknās) arī jānoņem ķirurģiski - ja iespējams. Vienlaicīga aknas metastāzes maz ticams, ka tas ietekmēs ilgtermiņa izdzīvošanu, salīdzinot ar divpakāpju pieeju, ja pacienti tiek atbilstoši izvēlēti (pašreizējā S3 vadlīnija). Citas atsauces

  • Ar atbilstošu atlasi un ķirurga zināšanām laparoskopiskās operācijas rezultātā tiek iegūti tādi paši onkoloģiskie rezultāti kā atklātās procedūras laikā [1, 2, 3]. Veicot minimāli invazīvas procedūras, kopējais mirstības līmenis slimnīcā uzturēšanās laikā bija ievērojami pārāks par atklātu operāciju (1.8% pret 4.7%); uzturēšanās ilgums parasti bija mazāks pēc minimāli invazīvām procedūrām (10-15 dienas pēc 15-19 dienām pēc atklātas operācijas).
  • Pēc taisnās zarnas adenokarcinomu pēc R1 rezekcijas (makroskopiski audzējs tika noņemts; tomēr histopatoloģijā rezekcijas malā ir konstatējami mazāki audzēja komponenti) problēma nav lokāla audzēja atkārtošanās (lokāla atkārtošanās), bet tālas metastāzes (meitas audzēji; plaušu metastāzes 77%, aknas metastāzes 32%).
  • Pirmsoperācijas zarnu mehāniskā tīrīšana kombinācijā ar perorālu antibiotiku terapiju izraisīja ievērojami zemāku brūču infekcijas līmeni 30 dienas pēc operācijas, salīdzinot ar procedūrām bez piesardzības pasākumiem (3.2% pret 9.0%). Anastomotiska nepietiekamība (zarnu gala savienojuma plīsums vai noplūde) notika arī ievērojami retāk (2.8% pret 5.7%).
  • Nīderlandē veikto populācijas pētījuma rezultāti liecina, ka pacienti ar kolorektālā vēža IV stadiju, šķiet, dzīvo ilgāk ar primāro rezekciju kā sākotnējo iejaukšanos nekā ar sistēmiska terapija: 24% primārās rezekcijas (ķirurģiskas izņemšanas) grupā salīdzinājumā ar tikai 14% sistēmiskās terapijas grupā. Vidējā dzīvildze pēc operācijas kā sākotnējā terapija salīdzināšanas grupā bija 17.2 mēneši (95% ticamības intervāls no 16.3 līdz 18.1 mēnešiem) un 11.5 mēneši (95% ticamības intervāls no 11.0 līdz 12.0 mēnešiem).
  • Uzmanīga gaidīšana parādīja, ka papildu izraisīja 2-3% audzēja nāves risku pacientiem ar taisnās zarnas vēzi bez metastāzēm, reaģējot ar klīniski pilnīgu remisiju uz neoadjuvantu radiohemoterapiju (RCTX). Tādējādi šķiet, ka tā ir piemērota terapeitiskā stratēģija. Šis bija prospektīvs kohorta pētījums, kurā piedalījās 100 pacienti (tiek gaidīti turpmāki pētījumi).