Kolorektālais vēzis (resnās zarnas karcinoma): zāļu terapija

Terapeitiskie mērķi

  • Izārstēt vai uzlabot prognozi
  • Ja nepieciešams, arī simptomu uzlabošanās, audzēja samazināšanās masa, paliatīvā (paliatīvā ārstēšana).

Terapijas ieteikumi (saskaņā ar pašreizējo S3 vadlīniju)

  • Vissvarīgākā terapeitiskā procedūra ir operācija; arī progresīvos posmos (skatīt zemāk “Ķirurģiskā terapija").
  • Plaša audzēja augšanas gadījumā taisna sirds (taisnās zarnas), neoadjuvants terapija (staru terapija (radiatio) vai ķīmijterapija pirms operācijas, dažreiz tiek veikta abu ārstēšanas veidu kombinācija), lai samazinātu audzēju (samazinātu audzēju).
  • Adjuvanta ķīmijterapija (lieto ķirurģiskas terapijas atbalstam):
    • Palīgviela ķīmijterapija 5-FU (FOLFOX: folīnskābe, 5-FU, oksaliplatīna) var dot pacientiem ar ārstnieciski izoperētu UICC II pakāpi kols vēzis.
    • UICC II posmā palīgviela ķīmijterapija jāņem vērā izvēlētās riska situācijās (T4, audzēja perforācija / plīsums, operācija ārkārtas apstākļos, izmeklēto skaits) limfa mezgli pārāk zemu).
    • Adjuvanta ķīmijterapija jāveic pacientiem ar R0 rezekciju UICC III stadijā kols karcinoma.
  • Metastātiskas slimības gadījumā un paliatīvā situācijā (paliatīvā terapija / paliatīvā ārstēšana):
    • metastāze
      • Rezekējamu audzēju izpausmju un labvēlīga riska zvaigznāja gadījumā metastazektomijai jābūt galvenokārt vērstai.
      • Ķīmijterapijas režīma izvēle ir kritiski atkarīga no audzēja molekulāri patoloģiskā profila: (ALL) RAS un BRAF mutāciju noteikšana (no primārajiem audzēja audiem vai metastāzes) jāveic pirms pirmās līnijas uzsākšanas terapija, ja iespējams.
      • Pacienti, kuriem paplašinātā RAS analīzē tiek parādīts RAS savvaļas tips (RAS-wt) (KRAS un NRAS, 2. – 4. Eksons) un kuriem ir primārā audzēja kreisā puse (kols karcinoma), metastātiskas slimības pirmās izvēles terapijā priekšroka būtu jāārstē ar ķīmijterapijas dubultošanos un anti-EGFR terapiju.
      • Pirmās izvēles ķīmijterapijā uz fluorpirimidīnu balstītas kombinētas shēmas ar infūziju pārvalde of 5-fluoruracils, piemēram, FOLFIRI, FOLFOX vai FOLFOXIRI, vai kopā ar perorālo fluorpirimidīnu kapecitabīns (galvenokārt ar oksaliplatīna, CAPOX) jālieto galvenokārt tad, ja pacienta stāvoklis ir labs veselība un ļoti motivēts.
      • Attiecībā uz ķīmijterapiju fluorpirimidīna monoterapijas (5-fluoruracils/ folīnskābe vai kapecitabīns) parasti var izmantot kopā ar bevacizumabs ja ģenerālis stāvoklis ir nomākts.
      • Trifluridīns/tipiracils jālieto pacientiem, kuriem ir veiktas vai nav piemērotas visas pieejamās ķīmijterapijas /antivielas.
    • Paliatīvā terapija
      • Enterāls uzturs, piemēram, barošana ar PEG palīdzību (perkutāna endoskopiskā gastrostomija: endoskopiski izveidota mākslīga piekļuve no ārpuses caur vēdera sieniņu kuņģī)
      • Infūzijas terapija caur ostas katetru (osta; pastāvīga piekļuve vēnu vai artēriju asinis apgrozība).
      • Mikroelementu papildināšana (“papildterapija”).
      • sāpes terapija (saskaņā ar PVO stadijas shēmu; skatīt zemāk “Hroniskas sāpes").
  • Skatīt arī sadaļā “Turpmākā terapija”.

Ķīmijterapija resnās zarnas karcinomai

Neoadjuvanta ķīmijterapija (NACT).

Neoadjuvanta ķīmijterapija, kas nozīmē ķīmijterapiju pirms operācijas: šim nolūkam lokāli progresējošā gadījumā var izmantot kombinēto radiohemoterapiju (RCTX) taisnās zarnas vēzis (taisnās zarnas vēzis), lai samazinātu audzēja audus un uzlabotu ķirurģiskas izredzes. Tam seko kopējā mezorektālā izgriešana (TME; taisnās zarnas vēzis ķirurģija) un adjuvantu ķīmijterapiju ar 5-FU, ja nepieciešams, kombinācijā ar oksaliplatīna. Adjuvanta ķīmijterapija

Ķirurģiskās terapijas atbalstam tiek izmantota adjuvanta ķīmijterapija. Adjuvanta terapijas priekšnoteikums ir primārā audzēja R0 rezekcija (audzēja noņemšana veselos audos; histopatoloģijas rezekcijas rezervē nav konstatējami audzēja audi). Pacientiem līdz 70 gadu vecumam oksaliplatīnu saturoša terapija 6 mēnešus ir ārstēšanas standarts. Metaanalīze parādīja, ka izdzīvošanas laiks ir atkarīgs no laika starp operāciju un adjuvanta terapijas sākumu; pacienti visilgāk izdzīvoja, kad adjuvanta ķīmijterapija sākās 4 nedēļas pēc operācijas. Pacientiem ar III stadiju resnās zarnas vēzis, saīsinot adjuvantu ķīmijterapiju no 6 līdz 3 mēnešiem, saudzēja oksaliplatīna neirotoksicitāti (“nervu toksicitāti”) ar nelielu slimības izdzīvošanas samazināšanos (izdzīvošana bez slimībām 3 gadus pēc 3 mēnešu adjuvantas ķīmijterapijas 74.6% un pēc 6 mēnešiem adjuvanta ķīmijterapija 75.5%.) 6 randomizētos klīniskos pētījumos. Piezīme: Pacientiem, kas vecāki par 75 gadiem, nav pietiekamu pierādījumu, lai atbalstītu adjuvantas ķīmijterapijas izmantošanu. Tomēr III pakāpes pacientiem, kas jaunāki par 70 gadiem, oksaliplatīnu saturoša terapija joprojām ir palīgterapijas standarts. Kontrindikācijas resnās zarnas vēža adjuvantajai ķīmijterapijai (saskaņā ar pašreizējām S3 vadlīnijām):

  • vispārējs stāvoklis sliktāks par 2 (ECOG).
  • Nekontrolēta infekcija
  • Aknu ciroze B un C bērni
  • smags koronāro artēriju slimība (CAD; koronāro artēriju slimība), sirds neveiksme (sirds mazspēja: NYHA III un IV).
  • Pirms termināla un termināla nieru mazspēja (process noved pie lēnām progresējošas nieru funkcijas samazināšanās).
  • Kaulu smadzeņu funkcijas traucējumi
  • Citas blakusslimības (blakus slimības), kas nosaka dzīves ilgumu.
  • Nespēja piedalīties regulārās pārbaudēs

Paliatīvs - lai pēc iespējas ilgāk apturētu slimības progresēšanu un uzlabotu dzīves kvalitāti slimību gadījumā, kuras vairs nav iespējams izārstēt. Šajā gadījumā tiek izmantoti šādi ķīmijterapijas līdzekļi:

  • 5-fluoruracils (5-FU)
  • Folīnskābe (FS)
  • Irinotekāns
  • Oksaliplatīns

Nav informācijas par citostatiskās zāles ir norādīts zemāk, jo ārstēšanas režīmi tiek pastāvīgi mainīti. Resnās zarnas vēzis

  • UICC II posms - parasti nav norādes uz ķīmijterapiju; apsveriet fluorpirimidīna monoterapijas (5-fluoruracils/ folīnskābe vai kapecitabīns) izvēlētās augsta riska situācijās (skatīt iepriekš).
  • UICC III stadija - adjuvanta ķīmijterapija ar oksaliplatīnu kombinācijā ar 5-FU / folīnskābi (FS).
  • UICC IV posms - paliatīvā ķīmijterapija ar 5-fluoruracilu, folīnskābi, oksaliplatīnu, kapecitabīnu, irinotekāns; bevacizumabs, cetuksimabs, panitumumabs, regorafenibs (trešā līnija un ceturtā līnija).

Pacientiem, kas vecāki par 70 gadiem, adjuvantu ar fluorpirimidīniem var veikt bez ierobežojumiem. Taisnās zarnas karcinoma (taisnās zarnas vēzis).

  • UICC * II un III stadija - neoadjuvanta radiohemoterapija ar 5-fluoruracilu.

Vairākas aknu metastāzes

  • Ķīmijterapija ar 5-fluoruracilu, folīnskābi un oksaliplatīnu vai irinotekonu.
  • Monoklonālās antivielas, piemēram, bevacizumabs, pašlaik tiek pārbaudītas izmēģinājumos

Peritoneālā karcinomatoze / metastāze (meitas audzēju veidošanās) uz vēderplēvi (vēderplēvi) (līdz 15% no visiem pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi):

  • Ķirurģiskā cytoreduction (audzēja samazināšana) un intraoperatīvā hipertermiskā intraperitoneālā ķīmijterapija (kā ārstnieciska iejaukšanās).

Leģenda: UICC - Union internationale contre le vēzis.

Papildu piezīmes

  • Piezīme. Vairāku pētījumu retrospektīvā analīze vienmēr nav parādījusi nekādu labumu no EGFR antivielu terapija labās puses audzējos (C. transversum, C. ascendens, coecum). Šādos gadījumos 5-FU un oksaliplatīna vai irinotekāns ar vai bez bevacizumabs ir norādīts.
  • Kad otrās līnijas terapija neizdodas pacientiem ar metastātisku kolorektālu vēzis, trešās līnijas terapeitiskie līdzekļi, piemēram, trifluridīns/tipiracils or regorafenibs jālieto tā vietā, lai paļautos uz atkārtotu ārstēšanu ar klasiskajiem ķīmijterapijas līdzekļiem, saskaņā ar vienu pētījumu.
  • Aptuveni 40% no visiem kolorektālajiem vēžiem ir mutācijas KRAS gēns kas padara mērķtiecīgu terapiju ar cetuksimabs or panitumumabs (skat. iepriekš) neveiksmīgi.
  • Aptuveni 10% no visiem kolorektālajiem vēžiem BRAF ir neveiksmīgs gēns, kas parasti kontrolē šūnu ciklu. Šie audzēji ir īpaši agresīvi.
  • Ramucirumabs (monoklonāla antiviela, kas saistās ar šūnu virsmas angiogenezē inducējošo VEGF receptoru-2 un pārtrauc pakārtoto signālu kaskādi līdz kodolam; tādējādi tiek novērsta angiogeneze) kombinācijā ar FOLFIRI (5-fluoruracils, folīnskābe, irinotekāns) metastātiska kolorektālā vēža (mCRC) ārstēšanai pieaugušajiem, kuru slimība ir progresējusi.
  • Fruquintinibs (VEGF receptoru blokators) dubultoja dzīvildzi bez slimības progresēšanas pacientiem ar lokāli progresējošu vai metastātisku kolorektālo vēzi, kuri bija saņēmuši vismaz divas iepriekšējas ķīmijterapijas, tostarp fluorpirimidīnu, oksaliplatīnu un irinotekānu. VEGF receptoru blokatoru pacienti dzīvoja vidēji 9.3 mēnešus, kamēr tie, kas ir Placebo nodzīvoja tikai 6.6 mēnešus.
  • Trīskārša terapija ar MAK inhibitoru enkorafenibs, MEK1 inhibitors binimetinibsun EGFR antivielas cetuksimabs pagarināta izdzīvošana pacientiem ar metastātisku kolorektālo vēzi un BRAF V600E mutācijām audzējā atklātā III fāzes pētījumā.
  • Augstsdeva C vitamīna terapija spēj iznīcināt resnās zarnas audzēja šūnas ar BRAF vai KRAS mutācijām. Audzēja šūnas ar KRAS vai BRAF mutācijām uz to virsmas rada vairāk glikoze pārvadātājs GLUT1. Dehidroaskorbīnskābe (DHA) iekļūst šūnās caur GLUT1 transportieri. DHA ir oksidēts C vitamīna. To intracelulāri transportē antioksidanti. Tas atkal tiek pārveidots par C vitamīna intracelulāri ar antioksidantiem. Starpšūnu DHA pārpalikums (augsts deva C vitamīna terapija) iztukšo antioksidants šūnas resursi, kā rezultātā uzkrājas skābeklis brīvie radikāļi. Tas savukārt izraisa audzēja šūnu oksidatīvo bojājumu. Ņujorkas Veila Kornela medicīnas koledžas Luisa Kantlija vadītā komanda to spēja apstiprināt eksperimentos ar dzīvniekiem. Metastātiskas resnās zarnas karcinomas gadījumā intensīva kombinēta terapija bieži noveda pie tā, ka daudzi neoperējami pacienti joprojām varēja operēt un, iespējams, dzīvot ilgāk. Pacientiem ar nerezecējamu, metastātisku RAS savvaļas tipa CRC trīskārša kombinācijadeva FOLFOXIRI shēma kombinācijā ar EGFR antivielām panitumumabs tika salīdzināts ar parasto FOLFOXIRI devu vien. Tas noved pie šāda rezultāta: augstāks atbildes līmenis - 87.3% pret 60.6% (p = 0.004); arī prognostiski nozīmīgais sekundārās rezekcijas līmenis bija augstāks ar 33.3% pret 12.2 procentiem% (p = 0.029). Secinājums: labāk uz “Hit Hard” nekā “Go Slow”.
  • Pembrolizumabs (imūnā kontrolpunkta inhibitori: PD-1 inhibitors): pirmās rindas pembrolizumaba terapija metastātiska kolorektālā vēža (mCRC) ar augstu mikrosatelītu nestabilitāti pagarina pacienta dzīvildzi bez slimības progresēšanas no 8.2 mēnešu mediānas ar iepriekšējo citostatisko standartu līdz 16.5 mēnešu mediānai .

Terciārā profilakse

  • Iedzīvotāju kohortas pētījumā tika pierādīts, ka statīnu terapija samazina kolorektālā vēža specifiskās mirstības risku un bija saistīta ar lielāku izdzīvošanu.